Optikusgliom

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Gliom utgående från gliaceller i nervus opticus, chiasma opticum eller tractus opticus — histologiskt oftast pilocytiskt astrocytom (WHO grad 1).
• Kallas även optikusbanegliom (optic pathway glioma, OPG). Utgör cirka 3–5 % av alla hjärntumörer hos barn.

Epidemiologi och genetik

• Drabbar framför allt barn; medianålder vid diagnos 5–7 år.
• 15–20 % av barn med neurofibromatos typ 1 (NF1) utvecklar optikusgliom, och omvänt har ungefär hälften av alla barn med optikusgliom NF1.
• NF1 orsakas av mutation i NF1-genen på kromosom 17q11.2, som kodar för neurofibromin — ett GTPas-aktiverande protein (GAP) som inaktiverar Ras. Förlust av neurofibromin ger konstitutivt aktiverad Ras-MAPK-signalering och därmed ohämmad proliferation. NF1 är alltså en klassisk tumörsuppressorgen som följer Knudsons tvåträffshypotes.
• Sporadiska (icke-NF1) optikusgliom drivs ofta av KIAA1549-BRAF-fusion, som likaledes aktiverar MAPK-vägen.

Klinisk bild

• Smygande, smärtfri synnedsättning på ett eller båda ögonen — svårt att upptäcka hos små barn.
• Proptos (exoftalmus) vid intraorbital växt.
• Optikusatrofi eller papillödem vid ögonbottenundersökning; relativ afferent pupilldefekt (RAPD).
• Vid chiasmalt engagemang: bitemporal hemianopsi samt hypotalamisk-hypofysär påverkan med pubertas praecox, tillväxthämning eller diencefalt syndrom (avmagring trots normalt intag hos spädbarn).
• Nystagmus, särskilt hos yngre barn.

Diagnostik

• MR med kontrast är standardundersökning: förtjockad, ofta kinkig (tortuös) synnerv, kontrastuppladdning, eventuell cystisk komponent vid chiasmalt gliom.
• Biopsi undviks oftast vid NF1 — bilden är tillräckligt typisk och ingreppet riskerar synen.
• Ögonläkarbedömning med synskärpa, synfält, OCT av retinala nervfiberlagret och färgseende för att följa förloppet.
• Vid NF1-misstanke: leta efter café-au-lait-fläckar, axillära fräknar, Lisch-noduli på iris, neurofibrom och benavvikelser.

Behandling och prognos

• Expektans är förstahandsval vid asymtomatisk eller stabil tumör — särskilt vid NF1, där tumörerna ofta är indolenta och kan regrediera spontant.
• Vid progress eller synhot: cytostatika med Karboplatin + Vinkristin är standard hos små barn.
• MEK-hämmare (Selumetinib, Trametinib) har blivit alltmer använda och riktar sig direkt mot den aktiverade MAPK-vägen.
• Strålbehandling undviks hos barn — risk för kognitiva biverkningar, endokrin svikt, moyamoya-vaskulopati och sekundära maligniteter, som är särskilt uttalade vid NF1.
• Kirurgi vid uttalad proptos eller blind, kosmetiskt störande orbital tumör.
• Överlevnaden är god (>90 % vid 10 år), men synmorbiditeten är betydande.

Klinisk pärla

Barn med neurofibromatos typ 1 ska genomgå regelbunden ögonundersökning från diagnos och genom hela skolåldern — optikusgliom är oftast asymtomatiskt tills synen redan är förlorad, och tidig upptäckt är den enda chansen att bevara den.

Tenta-fokus

Kunna kopplingen NF1 → förlust av neurofibromin → oreglerad Ras → optikusgliom (pilocytiskt astrocytom). Detta är ett standardexempel på en tumörsuppressorgen vars produkt är en negativ regulator av en proto-onkogen.

Kopplingar

• Neurofibromatos typ 1 — starkaste riskfaktorn
• Neurofibromin — genprodukten som saknas
• Pilocytiskt astrocytom — histologisk diagnos
• Ras — signalvägen som avreglerats
• Bitemporal hemianopsi — synfältsdefekt vid chiasmalt engagemang