Pemfigus vulgaris
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Autoimmun blåsdermatos med IgG-autoantikroppar mot Desmoglein 3 (och vid hudengagemang även Dsg1), vilket ger Akantolys och intraepidermala blåsor.
- Debuterar i typfallet med smärtsamma erosioner i munslemhinnan – ofta månader före hudblåsorna.
- Obehandlad var mortaliteten över 70 %; med steroider och Rituximab är den idag under 5 %.
Varför är det viktigt / Mekanism
Kompensationsteorin förklarar det kliniska mönstret:
| Slemhinna | Hud | |
|---|---|---|
| Dsg3 | Uttrycks i hela epitelet | Endast basalt |
| Dsg1 | Mycket lågt | Uttrycks, dominerar ytligt |
| Bara anti-Dsg3 | Blåsor (ingen Dsg1 som kompenserar) | Ingen blåsa |
| Anti-Dsg3 + anti-Dsg1 | Blåsor | Blåsor |
| Steg | Patogenes |
|---|---|
| 1 | Genetisk predisposition: HLA-DRB1*04:02, DQB1*05:03 |
| 2 | Bruten Perifer tolerans mot Dsg3 |
| 3 | IgG4-dominerade autoantikroppar mot desmogleinets N-terminala domän |
| 4 | Sterisk blockering + p38 MAPK-signalering → desmogleinet internaliseras |
| 5 | Keratinfilamenten retraheras, desmosomen faller isär |
| 6 | Suprabasal spalt; basalcellerna sitter kvar som gravstenar |
Klinisk relevans & Diagnostik
| Pemfigus vulgaris | Bullös pemfigoid | |
|---|---|---|
| Antigen | Desmoglein 3 (+1) | BP180, BP230 (hemidesmosom) |
| Blåsnivå | Intraepidermal, suprabasal | Subepidermal |
| Blåsan | Slapp, brister lätt, erosioner | Spänd, kvarstår |
| Nikolskys tecken | Positivt | Negativt |
| Slemhinna | Nästan alltid | Sällan |
| Ålder | 40–60 år | Över 70 år |
| Klåda | Liten | Uttalad, ofta prodromal |
| DIF | Nätmönster i epidermis | Linjärt längs basalmembranet |
Behandling: högdos Kortikosteroider initialt, Rituximab i första linjen tillsammans med steroid, samt steroidsparare (azatioprin, mykofenolat). Följ anti-Dsg-titrar för att förutse skov.
- Paraneoplastisk pemfigus ska misstänkas vid terapisvikt och svår stomatit – utred för lymfom eller Castlemans sjukdom.
Tenta-fokus
Orala erosioner som inte läker hos en medelålders patient är pemfigus vulgaris tills motsatsen är bevisad. Blåsorna i munnen ses sällan intakta – man ser bara erosionerna.
Klinisk pärla
Rituximab plus steroid ger fler och längre remissioner än steroid ensamt och är idag förstahandsval vid måttlig till svår sjukdom.
Klinisk pärla
Vätske- och proteinförlust genom erosionerna, plus sekundärinfektion, är det som historiskt dödade patienterna – inte hudsjukdomen i sig.
Kopplingar
Relaterat: Desmoglein, Akantolys, Pemfigus foliaceus, Direkt immunfluorescens, Rituximab, Basvetenskap 5 Moment 1