Tonsillit

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Infektion i Tonsilla palatina, oftast akut
Etiologi	70–80 % virus; viktigaste bakterien Streptococcus pyogenes (GAS)
Nyckelfynd	Halsont, feber, ömma käkvinkeladeniter, beläggningar, frånvaro av hosta
Diagnostik	Centorkriterier + Snabbtest för streptokocker
Behandling	Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dygn vid GAS

Vad är det?

• Akut inflammation i gomtonsillerna, ofta som del av en Faryngotonsillit. Vanligast hos barn och unga vuxna.
• Skiljs kliniskt från Peritonsillit (abscess), Epiglottit och Mononukleos.

Etiologi

Agens	Andel	Typiska drag
Virus (rhino-, corona-, adeno-, influensa-)	70–80 %	Hosta, snuva, heshet, konjunktivit
Streptococcus pyogenes (GAS)	15–30 % hos barn, 5–15 % vuxna	Plötslig debut, hög feber, ingen hosta, petekier i gommen
Epstein-Barr-virus	Ungdomar	Uttalade beläggningar, generell lymfadenopati, Splenomegali
Fusobacterium necrophorum	Unga vuxna	Risk för Lemierres syndrom
Grupp C/G-streptokocker	Enstaka	Liknar GAS men ger inte reumatisk feber

Patogenes

• GAS fäster vid faryngealt epitel med M-protein och lipoteikonsyra.
• M-proteinet hämmar Fagocytos genom att binda fibrinogen och blockera Komplementsystemet (C3b).
• Superantigener (SpeA, SpeC) korsbinder MHC klass II och T-cellsreceptorns Vβ-kedja → massiv cytokinfrisättning, kan ge Scarlatina och i extremfallet Toxiskt chocksyndrom.

Diagnostik — Centorkriterierna

Kriterium	Poäng
Feber > 38,5 °C	1
Ömmande käkvinkeladeniter	1
Beläggningar på tonsillerna	1
Frånvaro av hosta	1

• 0–2 poäng: ingen provtagning, ingen antibiotika.
• 3–4 poäng: ta Snabbtest för streptokocker (Strep A). Positivt test + ≥ 3 kriterier → antibiotika.
• Odla vid negativt snabbtest men stark klinisk misstanke, eller vid recidiv.
• Testa aldrig asymtomatiska — 5–20 % av barn är bärare av GAS utan sjukdom.

Behandling

• Förstahandsval: Fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn hos vuxna; barn 12,5 mg/kg x 3.
• Vid Penicillinallergi: Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dygn.
• Vid recidiv inom en månad: Klindamycin eller Cefadroxil.
• Symtomlindring: Paracetamol, NSAID, adekvat vätskeintag.
• Antibiotika förkortar symtomen med endast 1–2,5 dygn — huvudargumentet är smittsamhetsminskning och komplikationsprevention.

Komplikationer

• Suppurativa: Peritonsillit (kvarstående ensidig smärta, trismus, “hot potato voice”, uvuladeviation), retrofaryngeal abscess, Otitis media, Sinuit, Lemierres syndrom.
• Immunmedierade: Akut reumatisk feber (2–4 veckor efter, sällsynt i Sverige), Poststreptokockglomerulonefrit (1–2 veckor efter, förhindras inte av antibiotika), PANDAS.

Tonsillektomi

• Övervägs vid ≥ 6 episoder per år, eller 5 per år i två år, eller 3 per år i tre år (Paradise-kriterierna).
• Även vid obstruktiv Sömnapné hos barn och vid upprepad peritonsillit.

Klinisk pärla

Ge aldrig Amoxicillin vid oklar tonsillit — vid Mononukleos utlöser det ett kraftigt makulopapulöst exantem hos upp till 90 % av patienterna. PcV är förstahandsval även av detta skäl.

Tenta-fokus

Centorkriterierna används för att avstå från antibiotika, inte för att motivera den. Kom också ihåg att antibiotikabehandling förebygger Akut reumatisk feber men inte Poststreptokockglomerulonefrit.

Kopplingar

• Streptococcus pyogenes — den kliniskt viktigaste bakterien
• Centorkriterier — beslutsstödet
• Peritonsillit — vanligaste suppurativa komplikationen
• Mononukleos — viktigaste differentialdiagnosen
• Fenoximetylpenicillin — förstahandsbehandling
• Akut reumatisk feber — den klassiska immunmedierade följdsjukdomen