Trismus

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Symtom/kliniskt fynd — inskränkt gapförmåga
Definition	Maximal gapning < 35 mm mellan framtandskanterna (normalt 40–60 mm)
Nyckelfynd	Smärta, oförmåga att gapa, ofta feber vid infektiös orsak
Röda flaggor	Feber + svullnad i svalget, Stridor, sväljningssvårigheter
Behandling	Riktad mot orsaken — dränage, antibiotika, antitoxin

Vad är det?

• Trismus = kramp eller inskränkning av käkmuskulaturen som gör att patienten inte kan öppna munnen normalt.
• Latin/grekiskt ursprung; klassiskt använt om käkspärr vid Stelkramp (“lockjaw”), men i klinisk vardag oftast infektiös eller mekanisk orsak.
• Involverade muskler: Musculus masseter, Musculus temporalis och Musculus pterygoideus medialis — alla innerverade av Nervus trigeminus (V3, n. mandibularis).

Patofysiologi

• Inflammatorisk/reflexmässig: infektion eller inflammation i nära anslutning till tuggmuskulaturen ger reflektorisk muskelspasm som skyddsmekanism.
• Direkt muskelpåverkan: pus, ödem eller tumör som fysiskt hindrar muskelglidning.
• Neurogen: Tetanospasmin från Clostridium tetani blockerar frisättning av GABA och Glycin i inhibitoriska interneuron i ryggmärgen → okontrollerad motorneuronaktivitet. Massetern drabbas först eftersom axonerna dit är korta.
• Mekanisk: förändringar i Käkleden (TMJ) — ankylos, artrit, diskförskjutning.

Orsaker och differentialdiagnoser

Orsak	Nyckelfynd	Handläggning
Peritonsillär abscess	Ensidig svalgsmärta, uvuladeviation, “potatisröst”	Punktion/incision + Bensylpenicillin
Perikoronit/visdomstand	Lokal svullnad kring 8:an, dålig smak	Spolning, Fenoximetylpenicillin + Metronidazol
Submandibulär abscess/Ludwigs angina	Bilateral svullnad i munbotten, tungan uppåt	AKUT — luftvägshot, kirurgi + iv antibiotika
Stelkramp	Trismus + Risus sardonicus + Opistotonus, ingen feber initialt	Antitoxin, Metronidazol, IVA
Parotit	Svullnad framför örat, lyft örsnibb	Påssjuka eller bakteriell — hydrering
Käkledsartrit	Kronisk, ofta bilateral, JIA eller RA	Reumatologisk utredning
Läkemedel	Metoklopramid, Neuroleptika — akut dystoni	Biperiden iv
Malignitet	Progredierande, viktnedgång, > 3 v duration	Öron-näsa-hals-remiss, Biopsi

Undersökning

• Mät gapförmågan i mm mellan incisivernas kanter — dokumentera för att följa förloppet.
• Inspektera svalg, tonsiller, munbotten och tandstatus; palpera submandibulärt och käkled.
• Kontrollera feber, CRP, LPK och andningsvägens status.
• Bilddiagnostik: DT hals med kontrast vid misstänkt djup halsinfektion; Ultraljud för ytliga abscesser; MR vid käkledsfrågeställning.

Behandling

• Infektiös orsak: dränage av var är avgörande — antibiotika ensamt räcker sällan vid abscess.
• Empiriskt vid odontogen/djup halsinfektion: Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + Metronidazol, alternativt Klindamycin vid penicillinallergi.
• Symtomatiskt: NSAID, Paracetamol, mjuk kost, käkgymnastik efter akutskedet.
• Vid stelkramp: humant Tetanusimmunoglobulin, sårrevision, Metronidazol, Bensodiazepiner mot spasmer och vaccination (Tetanustoxoid) — genomgången sjukdom ger inte immunitet.

Klinisk pärla

Trismus vid en halsinfektion är ett varningstecken på att infektionen lämnat slemhinnan och nått de djupa spatierna. En vanlig tonsillit ger ont men inte käkspärr. Trismus + ensidig svullnad = misstänk peritonsillär abscess; trismus + munbottensvullnad = misstänk Ludwigs angina och tänk luftväg direkt.

Tenta-fokus

Klassiska triaden vid Stelkramp: trismus, risus sardonicus och opistotonus — med bevarat medvetande. Kunna mekanismen (tetanospasmin hämmar GABA/glycin-frisättning i Renshawceller och inhibitoriska interneuron) och varför massetern drabbas först (kort axonlängd → toxinet når fram snabbast).

Kopplingar

• Clostridium tetani — grampositiv, sporbildande anaerob; toxinet ger trismus
• Ludwigs angina — livshotande submandibulär flegmone med luftvägshot
• Peritonsillär abscess — vanligaste infektiösa orsaken hos unga vuxna
• Nervus trigeminus — motorisk innervation av tuggmuskulaturen via V3
• Flegmone — diffus vävnadsinfektion som kan ge trismus vid ansikts-/halsengagemang