Clostridium tetani
Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · grampositiv stav · strikt anaerob · sporbildande · neurotoxinproducerande
Snabbfakta
| Fält | Värde |
|---|---|
| Agenstyp | Bakterie |
| Familj | Clostridiaceae |
| Gram och morfologi | Slank grampositiv stav med terminal, rund, svällande spor – “trumpinne” / tennisracket” |
| Katalas | Negativ |
| Rörlighet | Rörlig med peritrika flageller |
| Syrekrav | Strikt anaerob – dör i syre; saknar katalas och superoxiddismutas |
| Växtbetingelser | Anaerob odling; svärmväxt på blodagar. Odling är sällan diagnostiskt |
| Reservoar | Sporer i jord, damm och gödsel; tarmflora hos häst och nöt |
| Smittväg | Sporer i sår – aldrig person till person |
| Inkubationstid | 3–21 dygn (median 7–10); kortare inkubation = sämre prognos |
| R₀ | 0 – ingen smitta mellan människor |
| Målorgan | Ryggmärgens och hjärnstammens inhibitoriska interneuron |
| Anmälningspliktig | Ja |
Vad är agenset?
- Clostridium tetani är en strikt anaerob, sporbildande grampositiv stav som orsakar Stelkramp (tetanus).
- Bakterien är icke-invasiv – den stannar i såret och orsakar ingen inflammation värd namnet. All sjukdom beror på ett enda toxin.
- Toxinet Tetanustoxin (tetanospasmin) kodas av en plasmid.
- Sporen är extremt tålig: överlever år i jord, tål kokning, uttorkning och de flesta desinfektionsmedel. Autoklavering krävs.
Epidemiologi
- Globalt cirka 30 000–50 000 dödsfall per år, ojämförligt flest i låginkomstländer.
- Neonatal tetanus – klassiskt efter att navelsträngen skurits med orent redskap eller behandlats med gödsel/lera; fortfarande tiotusentals dödsfall årligen, nästan uteslutande hos barn till ovaccinerade mödrar.
- I Sverige 0–5 fall per år, i princip uteslutande hos äldre personer, oftast kvinnor över 70 år som aldrig fullvaccinerades (allmän vaccination infördes 1950-talet och äldre kvinnor missade den militärkopplade vaccinationen).
- Typiskt svenskt fall: en äldre trädgårdsarbetare med ett litet, till synes obetydligt sår.
- Ingen flockimmunitet finns – eftersom sjukdomen inte smittar mellan människor skyddar hög vaccinationstäckning inte den ovaccinerade individen. Detta är en central epidemiologisk poäng.
- Letalitet 10–20 % med intensivvård, upp till 100 % vid neonatal tetanus utan vård.
Smittvägar och smittsamhet
- Sporer inokuleras i sår. Riskfaktorn är inte sårets storlek utan dess syrefattighet: djupa stickskador, krossår, brännskador, nekrotisk vävnad, främmande kropp, samtidig infektion med syreförbrukande bakterier.
- Klassiska källor: trädgårdsarbete, rostig spik, träflisor, djurbett, injektionsmissbruk (“skin popping”), navelstump, kirurgi med bristande sterilitet, tandinfektioner, kroniska bensår.
- Cirka 20–30 % av fallen har ingen identifierbar sårport.
- Genomgången tetanus ger INTE immunitet – toxinmängden är för liten för att immunisera. Patienten måste vaccineras under vårdtiden.
Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes
- Sporer gror i den anaeroba, redoxpotential-sänkta miljön i ett devitaliserat sår.
- Bakterien producerar Tetanustoxin lokalt. Bakteriemängden är minimal – letal dos för människa är cirka 2,5 ng/kg, ett av naturens mest potenta gifter.
- Toxinet binder till presynaptiska membran på alfamotorneuronets ändplatta, tas upp och transporteras retrograd axonalt upp till motorneuronets cellkropp i ryggmärgens framhorn.
- Där transcytoserar det över till de presynaptiska terminalerna på de inhibitoriska Renshawcellerna och andra hämmande interneuron.
- Toxinets lätta kedja är ett zinkberoende endopeptidas som klyver Synaptobrevin (VAMP), en del av SNARE-komplexet → vesiklar med GABA och Glycin kan inte frisättas.
- Resultatet är förlorad inhibition – motorneuronen fyrar okontrollerat. Agonister och antagonister kontraherar samtidigt → rigiditet och spasmer.
- Samma bortfall drabbar det sympatiska nervsystemets hämning → autonom instabilitet med blodtrycks- och pulssvängningar.
- Toxinet kan inte avlägsnas när det väl bundits intraneuronalt – funktionen återkommer först när nya SNARE-proteiner syntetiserats, vilket tar veckor. Det förklarar den långa vårdtiden.
- Toxinet passerar inte blod-hjärnbarriären från blodbanan; spridningen sker enbart axonalt. Kort avstånd från såret till CNS (huvud/hals) ger kort inkubation och svårare sjukdom.
Virulensfaktorer
- Tetanustoxin (tetanospasmin) – AB-toxin, plasmidkodat. Tung kedja binder gangliosider (GD1b/GT1b) och nidogen på neuronet; lätt kedja är zinkmetalloproteas mot synaptobrevin.
- Tetanolysin – ett kolesterolberoende hemolysin som skadar vävnad lokalt och ytterligare sänker syretrycket, vilket gynnar bakteriens egen tillväxt.
- Sporernas extrema miljötålighet.
- Bakterien saknar i övrigt invasiva egenskaper, kapsel och adhesiner – den behöver dem inte.
Symtom och klinisk bild
- Generaliserad tetanus (80 %):
- Trismus (“lockjaw”) – masseterspasm är oftast första symtomet.
- Risus sardonicus – ihållande grimas av spasm i ansiktsmimiken.
- Opistotonus – bakåtböjd bågformad kroppshållning av rygg- och nackspasm; kan ge kotkompressioner och muskelrupturer.
- Nackstyvhet, bukmuskelrigiditet (kan misstas för akut buk), dysfagi.
- Generaliserade tetaniska spasmer utlöses av minsta stimulus – ljud, ljus, beröring, sug i tuben. Patienten är helt vaken och vid fullt medvetande under spasmerna, vilket gör tillståndet extremt plågsamt.
- Laryngospasm och andningsmuskelspasm ger akut kvävning – vanligaste dödsorsak.
- Autonom instabilitet vecka 2: växlande hypertoni/hypotoni, takykardi/bradykardi, hyperpyrexi, svettningar, arytmier – numera den ledande dödsorsaken när luftvägen är säkrad.
- Lokal tetanus: rigiditet begränsad till muskulaturen kring såret; god prognos, kan progrediera.
- Cefal tetanus: efter huvudskada eller otit; kranialnervspares (särskilt facialis) tillsammans med trismus. Kort inkubation, dålig prognos.
- Neonatal tetanus: barnet slutar suga dag 3–14, blir stelt, får opistotonus och spasmer. Mycket hög dödlighet.
- Feber saknas eller är låg initialt – hög temperatur beror på muskelarbete och autonom storm, inte på infektionen.
Diagnostik
- Diagnosen är helt klinisk. Behandling får aldrig avvakta laboratoriesvar.
- Odling från sår är positiv i endast cirka 30 % och en positiv odling utan klinik betyder ingenting.
- Spateltest: beröring av bakre svalgväggen ger reflexmässig bitning i stället för kräkreflex – hög sensitivitet och specificitet.
- Serumantikroppar mot tetanustoxoid >0,1 IU/mL gör diagnosen mycket osannolik (men utesluter den inte helt).
- Differentialdiagnoser: dystoni av neuroleptika (svarar på antikolinergika, ger blickkramp), strykninförgiftning (relaxation mellan spasmer, ingen trismus tidigt), hypokalcemisk tetani, temporomandibulär dysfunktion, peritonsillit, meningit, rabies.
Behandling och profylax
- Humant tetanusimmunglobulin (HTIG) 3 000–6 000 IE i.m. omedelbart – neutraliserar bara fritt toxin, inte det som redan bundit. Ge del av dosen infiltrerat runt såret.
- Sårrevision – ta bort nekros och främmande material så att den anaeroba nischen försvinner. Ge HTIG före revisionen så att frisatt toxin neutraliseras.
- Metronidazol i.v. i 7–10 dygn är förstahandsval (penicillin är alternativ men är i sig en GABA-antagonist och kan teoretiskt förvärra spasmerna).
- Intensivvård i mörkt, tyst rum med minimal stimulering. Bensodiazepiner i höga doser, ofta magnesiumsulfat; vid svåra fall intubation, muskelrelaxantia och långvarig respiratorvård i 2–6 veckor.
- Autonom instabilitet behandlas med magnesium, labetalol/esmolol, morfin.
- Vaccinera patienten – sjukdomen immuniserar inte.
- Profylax: Tetanustoxoid i DTP-vaccin vid 3, 5, 12 månader samt 5 och 14–16 år; booster vart 20:e år.
- Sårprofylax bygger på antalet tidigare doser och sårets art: rena små sår hos grundvaccinerad kräver inget; smutsiga/djupa sår hos ofullständigt vaccinerad kräver både vaccin och immunglobulin.
Tenta-fokus
Tetanustoxin klyver synaptobrevin (VAMP) och blockerar frisättningen av de hämmande transmittorerna GABA och glycin – därav spastisk paralys. Botulinumtoxin klyver SNARE-proteiner i den perifera kolinerga synapsen och blockerar acetylkolin – därav slapp paralys. Samma enzymfamilj, motsatt klinisk bild, eftersom målsynapsen skiljer sig.
Klinisk pärla
Genomgången tetanus ger ingen immunitet och det finns ingen flockimmunitet eftersom sjukdomen inte smittar mellan människor. En ovaccinerad person är alltså lika utsatt oavsett hur välvaccinerad befolkningen är. I Sverige drabbas nästan uteslutande äldre kvinnor som missade det militärkopplade vaccinationstillfället.
Kopplingar
- Systertoxin och spegelbild: Clostridium botulinum.
- Övriga clostridier: Clostridium perfringens, Clostridioides difficile.
- Sporbildare: Bacillus anthracis, Bacillus cereus.
Relaterat: Tetanustoxin, Stelkramp, SNARE-komplex, Synaptobrevin, GABA, Glycin, Anaeroba bakterier, Toxoid, Modul 1 - Allmän mikrobiologi