Tetanusimmunglobulin

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Humant polyklonalt Immunglobulin (IgG) — Passiv immunisering
Nyckelfynd	Neutraliserar fritt Tetanospasmin i cirkulationen, ej redan bundet toxin
Behandling	Profylax 250–500 IE i.m.; behandling 3 000–6 000 IE

Vad är det?

• Koncentrerat IgG från plasma hos givare med hög titer av antikroppar mot Tetanustoxin.
• Ger omedelbart men kortvarigt skydd — halveringstid cirka 3–4 veckor, effektivt skydd i 3–4 veckor.
• Handelsnamn i Sverige: Tetagam. Ersätter det äldre hästserumet (ATS) som gav Serumsjuka och Anafylaxi.
• Utgör Passiv immunisering till skillnad från Tetanusvaccin (toxoid) som ger Aktiv immunisering.

Verkningsmekanism

• Clostridium tetani producerar Tetanospasmin, ett zinkmetalloproteas som klyver Synaptobrevin (VAMP) i hämmande interneuron.
• Blockerad frisättning av GABA och Glycin i ryggmärgens framhorn → hämningsbortfall → generaliserad muskelspasm.
• Immunglobulinet binder och neutraliserar toxin som fortfarande finns i sår och blodbana INNAN det tagits upp i nervändarna.
• När toxinet väl retrograd-transporterats intraaxonalt är det oåtkomligt — därför är tidig administration avgörande.

Indikationer

• Postexpositionsprofylax vid tetanusbenäget sår hos ofullständigt vaccinerad person.
• Behandling av manifest Tetanus tillsammans med sårrevision och antibiotika.
• Djupa, förorenade sår med jord, avföring eller saliv; kross-, sticksår, brännskador, nekrotisk vävnad.
• Immunsupprimerade patienter med tetanusbenäget sår — oavsett vaccinationsstatus.
• Nyfödda till ovaccinerade mödrar vid risk för Neonatal tetanus.

Dosering och administration

Situation	Immunglobulin	Vaccin
Fullvaccinerad, senaste dos < 10 år	Nej	Nej
Fullvaccinerad, senaste dos > 10 år	Nej (rent sår) / överväg vid smutsigt sår	Ja, boosterdos
Ofullständigt vaccinerad (< 3 doser)	250 IE i.m.	Ja, påbörja/komplettera serie
Smutsigt sår + ofullständig vaccination	500 IE i.m.	Ja
Manifest Tetanus	3 000–6 000 IE (delvis runt såret)	Ja — sjukdom ger ingen immunitet

• Ges djupt intramuskulärt i gluteal- eller deltoidmuskeln.
• Vaccin och immunglobulin ges vid SEPARATA injektionsställen med separata sprutor, gärna i olika extremiteter.
• Dosen fördubblas vid > 24 timmars fördröjning eller kroppsvikt över 90 kg.

Kompletterande behandling vid manifest tetanus

• Sårrevision — avlägsna nekrotisk vävnad och främmande kropp (anaerob miljö krävs för toxinproduktion).
• Metronidazol 500 mg x 3 i.v. i 7–10 dagar (förstahandsval; Penicillin är GABA-antagonist och kan teoretiskt förvärra spasmer).
• Bensodiazepiner i höga doser mot spasmer; Magnesiumsulfat mot autonom instabilitet.
• Intensivvård med Muskelrelaxantia och respiratorbehandling vid svår sjukdom.
• Mörkt, tyst rum — sensoriska stimuli utlöser spasmer.

Biverkningar och kontraindikationer

• Lokal smärta och ömhet vid injektionsstället, lätt feber.
• Anafylaxi är sällsynt men risken ökar hos personer med IgA-brist och anti-IgA-antikroppar.
• Kan störa immunsvar på levande vaccin (MPR, varicella) — vänta 3 månader efter immunglobulin.
• Ingen absolut kontraindikation vid livshotande exposition.

Klinisk pärla

Genomgången Tetanus ger INGEN immunitet — toxinmängden som räcker för att döda är för liten för att framkalla antikroppssvar. Varje patient som överlever tetanus måste därför genomgå full grundvaccinering under vårdtiden.

Tenta-fokus

Immunglobulinet neutraliserar bara FRITT toxin. Redan internaliserat toxin i nervändarna kan inte nås, och symtomen kvarstår tills nya SNARE-proteiner syntetiserats (veckor). Ge alltid immunglobulin och vaccin i olika extremiteter — annars neutraliseras vaccinets antigen.

Kopplingar

• Clostridium tetani — den toxinproducerande bakterien
• Tetanospasmin — toxinet som neutraliseras
• Passiv immunisering — principen bakom preparatet
• Tetanusvaccin — toxoidvaccinet som ger aktivt långtidsskydd
• Metronidazol — antibiotikaval vid manifest tetanus
• SNARE-proteiner — toxinets molekylära måltavla