Malign extern otit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Malign extern otit (nekrotiserande extern otit) är en aggressiv, invasiv infektion i yttre hörselgången som sprider sig till omgivande mjukdelar, brosk och skallbenet.
• “Malign” syftar på det aggressiva förloppet, inte på tumör — tillståndet är en form av Osteomyelit i temporalbenet.

Etiologi och riskfaktorer

• Pseudomonas aeruginosa i >90 % av fallen.
• Övriga: Staphylococcus aureus, Aspergillus fumigatus (särskilt hos HIV-patienter och vid neutropeni).
• Riskfaktorer: Diabetes mellitus hos äldre (dominerande), Immunsuppression, HIV, Cytostatika, hög ålder, tidigare hörselgångsspolning.
• Mikroangiopati och nedsatt Neutrofilfunktion vid diabetes plus alkalisk cerumen underlättar pseudomonaskolonisering.

Patofysiologi

• Infektionen börjar i hörselgångshuden och passerar genom Santorinis fissurer vid ben-broskgränsen till mjukdelarna nedanför.
• Sprider sig längs skallbasen till Foramen stylomastoideum, Foramen jugulare och vidare medialt.
• Ger Osteomyelit i temporalbenet, kranialnervspåverkan, Trombos i sinus sigmoideus och i värsta fall Meningit/hjärnabscess.
• Pseudomonas virulensfaktorer: Exotoxin A, elastas, Biofilm och Pyocyanin bidrar till vävnadsdestruktion.

Symtom och fynd

• Svår, djup öronsmärta som är oproportionerlig mot statusfynden och typiskt värre nattetid.
• Ihållande purulent Otorré som inte svarar på vanliga örondroppar.
• Granulationsvävnad i hörselgångens golv vid ben-broskgränsen — patognomont fynd.
• Kranialnervspåverkan är ett alarmtecken: Facialispares (n. VII, vanligast), senare n. IX, X, XI (Jugular foramen-syndrom) och n. XII.
• Trismus vid engagemang av tuggmuskulaturen.

Diagnostik

• Odling från hörselgång/granulationsvävnad — ta odling före antibiotikastart.
• Kraftigt stegrad SR, som också används för att följa behandlingssvar.
• Datortomografi visar benerosion men normaliseras långsamt; MRT bäst för mjukdels- och intrakraniell utbredning.
• Teknetiumskintigrafi är mycket sensitiv tidigt; Galliumskintigrafi normaliseras med utläkning och används för att avgöra behandlingslängd.
• Biopsi för att utesluta Skivepitelcancer i hörselgången — viktig differentialdiagnos.

Behandling

• Långvarig antipseudomonal antibiotika, 6–8 veckor: Ciprofloxacin peroralt i högdos, eller intravenöst Ceftazidim, Piperacillin-tazobaktam, Meropenem.
• Strikt Blodsockerkontroll och optimering av immunstatus.
• Lokal rengöring/debridering; kirurgi endast vid abscess eller nekrotisk sekvester.
• Hyperbar syrgasbehandling övervägs vid terapisvikt.

Klinisk pärla

Äldre diabetiker med öronvärk som inte svarar på vanliga örondroppar — inspektera hörselgångsgolvet efter granulationsvävnad och kontrollera SR. Facialispares vid extern otit betyder skallbasengagemang och kräver akut inläggning.

Tenta-fokus

Triaden äldre diabetiker + Pseudomonas aeruginosa + granulationsvävnad i hörselgången är det som efterfrågas. Behandling är veckor till månader av antipseudomonal terapi, inte en vanlig antibiotikakur.

Kopplingar

• Pseudomonas aeruginosa — dominerande agens
• Diabetes mellitus — viktigaste riskfaktorn
• Osteomyelit — den patologiska processen
• Facialispares — alarmerande komplikation
• Ciprofloxacin — peroralt förstahandsval