Aspergillus fumigatus

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Opportunistisk mögelsvamp (trådsvamp) och den vanligaste orsaken till invasiv aspergillos hos människa.
• Ubikvitär i miljön — finns i jord, kompost, byggdamm, ventilationssystem och krukväxter.
• Sjukdomsbilden avgörs helt av värdens immunstatus och lungfunktion.

Mikrobiologi

• Filamentös svamp med septerade hyfer som förgrenar sig i spetsig, cirka 45-gradig vinkel — nyckelfynd i histologi (skiljer mot Mucorales som har breda, osepterade hyfer med 90-graders förgrening).
• Termotolerant, växer vid 37–50 °C, vilket förklarar dess förmåga att kolonisera människa.
• Konidiofor med en kolvformad vesikel täckt av fialider som avsnörper kedjor av gröngrå konidier.
• Konidierna är endast 2–3 µm i diameter och når därför ända ned i alveolerna.

Smittvägar

• Inhalation av luftburna konidier — vi andas in hundratals sporer dagligen.
• Ingen person-till-person-smitta.
• Nosokomiala utbrott vid byggnadsarbete på sjukhus; HEPA-filtrerad luft skyddar högriskpatienter.

Patogenes

• Alveolarmakrofager fagocyterar och dödar normalt konidierna; neutrofiler tar hand om groende hyfer.
• Vid neutropeni eller kortisonbehandling kan konidier gro till invasiva hyfer.
• Angioinvasion — hyferna växer in i kärl och orsakar trombos, hemorragisk infarkt och nekros.
• Gliotoxin och andra mykotoxiner hämmar immuncellsfunktion.

Kliniska former

• Invasiv pulmonell aspergillos: hos neutropena leukemipatienter, stamcells- och organtransplanterade, högdos kortison, avancerad HIV. Feber trots bredspektrumantibiotika, pleuritisk smärta, hemoptys.
• Aspergillom (“fungus ball”): svampboll i en befintlig kavitet, oftast efter tuberkulos. Ger hemoptys, ibland massiv.
• Kronisk pulmonell aspergillos: långsam kavitering och fibros hos patienter med KOL eller tidigare lungsjukdom.
• Allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA): hypersensitivitetsreaktion hos patienter med astma och cystisk fibros. Bronkiektasier, slempluggar, mycket högt IgE och eosinofili.
• Aspergillussinuit och invasiv sinuit hos immunsupprimerade.
• Influensa- och covid-associerad pulmonell aspergillos hos IVA-patienter — ett viktigt nyare kliniskt begrepp.

Diagnostik

• DT torax: “halo sign” (nodulus omgiven av mattglas — tidig blödningszon) och senare “air crescent sign” när nekrotisk vävnad demarkeras.
• Galaktomannan-antigen i serum och bronksköljvätska — hög sensitivitet i BAL hos neutropena.
• Beta-D-glukan är positivt men ospecifikt (även Candida och Pneumocystis).
• Odling och mikroskopi från BAL eller biopsi; blododling är nästan alltid negativ.
• ABPA: totalt IgE > 1000 kU/L, specifikt IgE och IgG mot A. fumigatus, eosinofili, centrala bronkiektasier.

Behandling

• Invasiv aspergillos: vorikonazol är förstahandsval; alternativ isavukonazol eller liposomalt amfotericin B.
• Behandlingstid minst 6–12 veckor, styrs av immunrekonstitution.
• Aspergillom: kirurgi vid hotande hemoptys; antimykotika har begränsad effekt.
• ABPA: peroralt kortison som bas, itrakonazol som kortisonsparande tillägg.
• Profylax med posakonazol hos högriskpatienter (AML, GvHD).
• Azolresistens ökar och kopplas till användning av azolfungicider i jordbruket — resistensbestämning rekommenderas.

Prognos

• Invasiv aspergillos har fortfarande mortalitet 30–60 % trots behandling; avgörande är att neutropenin hävs.

Klinisk pärla

Ihållande feber hos en neutropen patient trots bredspektrumantibiotika i 4–7 dygn ska leda till DT torax och galaktomannan — invasiv svampinfektion är en huvudmisstanke.

Tenta-fokus

Septerade hyfer med 45-graders förgrening = Aspergillus; breda osepterade hyfer med 90-graders förgrening = Mucor. Halo sign och air crescent sign är klassiska radiologiska tentafynd.

Kopplingar

• Neutropeni — avgörande riskfaktor
• DT — radiologisk diagnostik med halo sign
• Astma — grund för ABPA
• Tuberkulos — kavitet som grund för aspergillom