Liposomalt amfotericin B

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Polyenantimykotikum där amfotericin B är inbäddat i små unilamellära liposomer (L-AmB, AmBisome).
• Liposomformuleringen ger samma bredspektrumeffekt som konventionellt amfotericin B deoxikolat men avsevärt lägre nefrotoxicitet och färre infusionsreaktioner.
• Ett av få antimykotika med fungicid effekt mot ett mycket brett spektrum, och samtidigt förstahandsval vid visceral leishmaniasis.

Verkningsmekanism

• Binder ergosterol i svampcellmembranet och bildar porer → läckage av kalium och joner → osmotisk lys, fungicid effekt.
• Oxidativ skada via bildning av fria radikaler bidrar.
• Selektivitet beror på att svamp har ergosterol medan människans membran har kolesterol — men affiniteten är inte absolut, vilket förklarar toxiciteten.
• Liposomen ackumuleras i retikuloendoteliala systemet (lever, mjälte, benmärg) — därav den utmärkta effekten vid visceral leishmaniasis, där parasiten lever i makrofager.

Indikationer

• Empirisk behandling vid febril neutropeni med misstänkt invasiv svampinfektion.
• Invasiv aspergillos (Aspergillus fumigatus) när vorikonazol inte kan ges.
• Mukormykos (Rhizopus, Mucor) — förstahandsval, då dessa är resistenta mot vorikonazol.
• Kryptokockmeningit (Cryptococcus neoformans) i kombination med flucytosin.
• Candidemi och invasiv candidiasis, särskilt Candida auris och azolresistenta stammar.
• Visceral leishmaniasis (kala-azar) — kort kur, hög bot.
• Histoplasmos, blastomykos, coccidioidomykos i svår form.

Dosering och administrering

• Ges enbart intravenöst som infusion; typiskt 3 mg/kg/dygn, 5–10 mg/kg vid mukormykos och CNS-infektion.
• Vid visceral leishmaniasis ges korta högdoskurer (t.ex. 3 mg/kg dag 1–5, 14 och 21).
• Dålig oral biotillgänglighet; peroralt amfotericin B används endast lokalt i munhåla/GI-kanal.
• Penetrerar blod-hjärnbarriären måttligt men uppnår terapeutiska koncentrationer vid meningeal inflammation.

Biverkningar

• Nefrotoxicitet — dosberoende tubulär skada med hypokalemi, hypomagnesemi och renal tubulär acidos. Betydligt mindre än vid deoxikolatberedning men inte försumbar.
• Infusionsrelaterade reaktioner: feber, frossa, illamående, ryggsmärta (“shake and bake”) — premedicinering med paracetamol och antihistamin.
• Anemi via minskad erytropoetin-produktion.
• Leverpåverkan, tromboflebit vid perifer infart.

Interaktioner och praktiskt

• Additiv nefrotoxicitet med aminoglykosider, ciklosporin, takrolimus, cisplatin och NSAID.
• Hypokalemi potentierar digoxin-toxicitet och risk för arytmi.
• Späds i glukos, aldrig i NaCl — saltlösning fäller ut liposomerna.
• Följ kreatinin, kalium, magnesium och blodstatus minst 2–3 gånger/vecka.

Klinisk pärla

Ge alltid rikligt med natriumklorid intravenöst före infusion (“salt loading”) — natriumbelastning minskar den tubuloglomerulära återkopplingen och skyddar njurarna. Substituera kalium och magnesium proaktivt.

Tenta-fokus

Vid misstänkt mukormykos (invasiv sinuit hos diabetes-patient med ketoacidos, svart nekrotisk näsmussla) är liposomalt amfotericin B plus akut kirurgisk debridering rätt svar — vorikonazol täcker INTE zygomyceter. Omvänt är vorikonazol förstahandsval vid invasiv aspergillos.

Kopplingar

• Amfotericin B — modersubstansen
• Ergosterol — måltavlan i svampmembranet
• Visceral leishmaniasis — parasitologisk indikation
• Mukormykos — indikation där azoler sviktar
• Flucytosin — kombinationspartner vid kryptokockmeningit
• Nefrotoxicitet — dosbegränsande biverkan