CuraKI

Rhizopus

Rhizopus

Kurs: Basvetenskap 6

TypMögelsvamp i ordningen Mucorales (klass Zygomycetes)
SjukdomMukormykos (zygomykos)
RiskgrupperDiabetesketoacidos, hematologisk malignitet, neutropeni, Deferoxamin, svår COVID-19
NyckelfyndAngioinvasion → svart nekrotisk eskar, snabb progress
BehandlingKirurgi + Liposomalt amfotericin B - båda krävs

Mikrobiologi

  • Rhizopus (framför allt R. arrhizus/oryzae) står för ungefär 70 % av all mukormykos.
  • Bildar breda (5-25 µm), tunnväggiga hyfer med få eller inga septa och oregelbunden, ofta 90-gradig förgrening - avgörande skillnad mot Aspergillus som har smala, septerade hyfer med 45-gradig förgrening.
  • Snabbväxande “lock-mögel” som fyller petriskålen på 1-2 dygn; sporangier med sporangiosporer, rhizoider (rotliknande utskott) ger släktnamnet.
  • Ubikvitär i jord, förmultnande växtmaterial, bröd och sjukhusmiljö (ventilation, byggarbete, förband).
  • Har ketonreduktassystem och trivs i sur, glukosrik miljö med fritt järn - biokemin bakom kopplingen till ketoacidos.

Patogenes

  • Sporer inhaleras eller inokuleras i skadad hud; hos friska eliminerar makrofager och neutrofiler dem effektivt.
  • Vid Diabetesketoacidos sjunker pH, vilket frisätter järn från Transferrin. Fritt järn är en essentiell tillväxtfaktor för Rhizopus. Dessutom uppregleras endotelreceptorn GRP78 vid hyperglykemi, och svampens ligand CotH3 binder till den → invasion.
  • Deferoxamin fungerar som en xenosiderofor: svampen använder järnet kelatorn bär - därför är deferoxaminbehandlade dialyspatienter en klassisk riskgrupp. Deferasirox har inte denna effekt.
  • Neutropeni tar bort det viktigaste försvaret mot hyfer.
  • Angioinvasion är kärnan: hyfer växer in i kärl → trombos → infarkt och koagulationsnekros → den svarta eskaren. Nekrosen förhindrar dessutom att antimykotika når fram - därför måste kirurgi till.

Kliniska former

FormRiskgruppBild
RinocerebralDiabetesketoacidosSinuit, ansiktssmärta, svart nekros i näsa/gom, Proptos, oftalmoplegi, synförlust, spridning till sinus cavernosus och hjärna
PulmonellHematologisk malignitet, neutropeni, stamcellstransplanteradFeber trots bredspektrumantibiotika, hemoptys, “reversed halo sign” på HRCT
KutanTrauma, brännskada, kontaminerade förband, naturkatastroferSnabbt progredierande nekrotiserande sår
GastrointestinalPrematura barn, undernäringNekrotiserande ulcerationer, perforation
DissemineradSvår immunsuppressionHjärnabscesser, mortalitet >90 %

Diagnostik

  • Klinisk misstanke driver handläggningen - diagnostiken tar för lång tid för att man ska vänta.
  • Direktmikroskopi av biopsi/BAL med KOH eller calcofluor white: breda, oseptärade band-liknande hyfer.
  • Histopatologi (PAS, Grocott) med angioinvasion och kärltrombos.
  • Odling: växer snabbt men är negativ i upp till 50 % eftersom hyferna skadas när vävnaden homogeniseras - biopsimaterial ska hackas, inte mixas.
  • Galaktomannan och Beta-D-glukan är NEGATIVA vid mukormykos - ett viktigt fynd som skiljer den från aspergillos och candidainfektion.
  • Panfungal PCR eller Mucorales-specifik PCR på blod/vävnad är på väg in.
  • CT sinus/thorax: bendestruktion, “reversed halo sign” (mattglas omgiven av konsoliderad ring) är mer typiskt för mukormykos än för aspergillos.

Behandling

  • Tre samtidiga åtgärder:
    1. Aggressiv kirurgisk debridering av all nekrotisk vävnad, ofta upprepad - starkaste enskilda överlevnadsfaktorn.
    2. Liposomalt amfotericin B 5-10 mg/kg/dygn intravenöst, insatt inom timmar. Fördröjd start >6 dagar fördubblar mortaliteten.
    3. Korrigera den underliggande defekten: häv ketoacidosen, normalisera blodsockret, sätt ut deferoxamin, minska steroiddos, ge G-CSF vid neutropeni.
  • Nedtrappning/orala alternativ: Isavukonazol eller Posakonazol (fördröjd frisättning eller i.v.).
  • Vorikonazol och echinocandiner saknar effekt - Mucorales är naturligt resistenta. Vorikonazolprofylax är dessutom en riskfaktor för genombrottsmukormykos.
  • Mortalitet: rinocerebral 30-50 % med behandling, pulmonell 60-80 %, disseminerad >90 %.

Klinisk pärla

Svart nekrotisk fläck på näsryggen eller hårda gommen hos en patient med ketoacidos är mukormykos tills motsatsen bevisats - och det är en kirurgisk akutdiagnos, inte en infektionsmedicinsk utredning. Ring ÖNH samma timme. Väntan på odlingssvar kostar patienten ögat eller livet.

Tenta-fokus

Hyfmorfologin är den klassiska frågan: breda, oseptärade, 90-graders förgrening = Mucorales; smala, septerade, 45 grader = Aspergillus. Kom ihåg att galaktomannan och beta-D-glukan är negativa, att vorikonazol och echinocandiner inte biter, och kopplingen ketoacidos → fritt järn → GRP78/CotH3-invasion.

Kopplingar

Graph View

Backlinks