Antimykotika
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Läkemedelsgrupp mot Svampinfektion (jäst, mögel, dermatofyter) |
| Huvudklasser | Azoler, Ekinokandiner, Polyener, Flucytosin, Terbinafin |
| Gemensam måltavla | Ergosterol och svampens cellvägg — strukturer som saknas hos människan |
| Nyckelfynd | Smalt terapeutiskt fönster, många CYP3A4-interaktioner, ofta lång behandlingstid |
| Behandling | Lokalt vid ytlig infektion, systemiskt vid Invasiv svampinfektion |
Vad är det?
- Antimykotika är läkemedel som avdödar (fungicida) eller hämmar tillväxten (fungistatiska) av svamp.
- Svampar är eukaryoter → färre unika måltavlor än hos bakterier → högre toxicitetsrisk för värden.
- Selektiviteten bygger på att svampens membransterol är ergosterol (människan har kolesterol) och att cellväggen innehåller beta-1,3-glukan och Kitin.
Verkningsmekanismer per klass
| Klass | Preparat | Mekanism | Effekt |
|---|---|---|---|
| Polyener | Amfotericin B, nystatin | Binder ergosterol → porer i membranet | Fungicid |
| Azoler | Flukonazol, Vorikonazol, Itrakonazol, posakonazol, Mikonazol | Hämmar lanosterol-14-alfa-demetylas (CYP51) → ergosterolbrist | Fungistatisk mot jäst, fungicid mot mögel |
| Ekinokandiner | Kaspofungin, anidulafungin, mikafungin | Hämmar beta-1,3-glukansyntas → defekt cellvägg | Fungicid mot Candida |
| Allylaminer | Terbinafin | Hämmar skvalenepoxidas | Fungicid mot dermatofyter |
| Pyrimidinanalog | Flucytosin | Omvandlas till 5-FU → hämmar DNA/RNA-syntes | Fungistatisk, alltid i kombination |
Indikationer
- Ytliga infektioner: Dermatofytinfektion, Pityriasis versicolor, oral och vaginal Candidiasis — lokalbehandling i första hand.
- Onykomykos: peroralt Terbinafin 250 mg × 1 i 6 veckor (fingernagel) respektive 12 veckor (tånagel).
- Candidemi: Ekinokandiner är förstahandsval empiriskt, byte till flukonazol vid känslig stam.
- Invasiv aspergillos: Vorikonazol eller isavukonazol.
- Kryptokockmeningit: amfotericin B + flucytosin i induktion, därefter flukonazol.
Biverkningar och interaktioner
- Amfotericin B: njurtoxicitet, hypokalemi, hypomagnesemi, infusionsreaktioner med feber och frossa — liposomal beredning minskar toxiciteten.
- Azoler: levertoxicitet, QT-förlängning (ej isavukonazol som förkortar QT), synstörningar och hallucinationer vid vorikonazol.
- Azoler hämmar CYP3A4 kraftigt → höjda nivåer av Warfarin, statiner, ciklosporin, takrolimus.
- Terbinafin hämmar CYP2D6; flucytosin ger benmärgsdepression och kräver koncentrationsbestämning.
- Ekinokandiner är de skonsammaste — få interaktioner, men penetrerar inte CNS eller urin.
Resistens
- Candida glabrata: nedsatt känslighet för flukonazol (uppreglerade effluxpumpar), ökande ekinokandinresistens via FKS-mutationer.
- Candida krusei: intrinsiskt flukonazolresistent.
- Candida auris: multiresistent, vårdhygieniskt problem.
- Aspergillus fumigatus: azolresistens via TR34/L98H i cyp51A — drivs av azolfungicider i jordbruk.
Klinisk pärla
Ekinokandiner utsöndras inte i urinen och når inte CNS. Vid Candida i urinvägar eller candidameningit ska du därför byta till Flukonazol eller amfotericin B, aldrig fortsätta med kaspofungin.
Tenta-fokus
Koppla klass till måltavla: polyener binder ergosterol, azoler hämmar syntesen av ergosterol, ekinokandiner slår mot glukan i cellväggen, terbinafin mot skvalenepoxidas. Kom ihåg att Candida krusei alltid är flukonazolresistent.
Kopplingar
- Invasiv svampinfektion — huvudindikation för systemisk behandling
- Ergosterol — den gemensamma måltavlan
- Mikonazol — lokalt azolpreparat
- Dermatofytinfektion — vanligaste indikationen i primärvård
- Immunsupprimerad — riskgrupp för svåra svampinfektioner