Angulär keilit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Inflammation, rodnad, fissurering och krustabildning i munvinklarna (angulus oris) — även kallad perlèche, angular stomatit eller mungipsprickor.
• Ofta bilateralt och kroniskt recidiverande.
• Ett kliniskt tecken snarare än en enskild diagnos — kräver att man letar bakomliggande orsak.

Etiologi — multifaktoriell

• Mekanisk/anatomisk: djupa hudveck vid nedsatt vertikal ansiktshöjd — tandlöshet, dåligt sittande protes, åldersrelaterad hudslapphet → saliv samlas i vecket och maceerar huden.
• Infektiös: Candida albicans (vanligast, ofta samtidig Oral candidos), Staphylococcus aureus, Streptokocker. Ofta blandflora.
• Nutritionell: Järnbrist, riboflavin (B2), niacin (B3), pyridoxin (B6), B12, folat, zink.
• Systemsjukdom: Diabetes mellitus, Immunsuppression, HIV, Crohns sjukdom (orofacial granulomatos), Sjögrens syndrom, Downs syndrom, Plummer-Vinsons syndrom.
• Övrigt: Isotretinoin och andra retinoider, Atopisk dermatit, läppslickande, dregling.

Patofysiologi

• Konstant fukt från saliv maceerar Stratum corneum → barriärskada.
• Saliv innehåller amylas och proteaser som ytterligare irriterar huden.
• Den fuktiga, syrefattiga miljön i veckets djup gynnar överväxt av Candida albicans och Staphylococcus aureus från näsans reservoar.
• Näringsbrist försämrar epitelets omsättning och reparation → ond cirkel.

Klinisk bild och diagnostik

• Erytem, fjällning, fissurer, krustor och ibland ulceration i mungiporna. Sveda och smärta vid gapning.
• Bakomliggande Oral candidos: vita avskrapbara beläggningar eller erytematös atrofisk slemhinna under protes.
• Utredning: inspektera protes och bett, Odling med svamp- och bakteriefrågeställning, Blodstatus, Ferritin, B12, folat, Zink, HbA1c.
• Woods lampa kan hjälpa vid samtidig frågeställning om andra svampinfektioner.
• Differentialdiagnoser: Herpes labialis (unilateral, vesikler), Sekundär syfilis (splitpapler), Impetigo, Kontaktdermatit.

Behandling

• Behandla orsaken — annars recidiv: justera protes, korrigera bettförhållanden, substituera järn/vitaminer, optimera glukoskontroll.
• Topikal antimykotika: Mikonazol gel eller kräm (har även viss gramnegativ/grampositiv effekt), Nystatin.
• Vid Staphylococcus aureus: Fusidinsyra kräm.
• Kombinationspreparat med svag steroid + antimykotikum vid uttalad inflammation, kortvarigt.
• Barriärskyddande salva (zinkpasta, vaselin) nattetid.
• Obs: Mikonazol hämmar CYP3A4/CYP2C9 och potentierar Warfarin även vid topikal applikation i munnen.

Klinisk pärla

Bilateral angulär keilit hos en ung, i övrigt frisk person ska föranleda utredning för Järnbrist och Celiaki — och hos en äldre för Diabetes mellitus och dåligt sittande protes.

Tenta-fokus

Angulär keilit är ett klassiskt tecken på Järnbristanemi tillsammans med Glossit, Koilonyki och Dysfagi (Plummer-Vinsons syndrom). Kom ihåg att det oftast är en blandinfektion Candida + S. aureus ovanpå en anatomisk eller nutritionell grundorsak.

Kopplingar

• Candida albicans — vanligaste infektiösa agens
• Järnbrist — vanlig bakomliggande bristorsak
• Woods lampa — kompletterande hudundersökning
• Pityriasis versicolor — annan Malassezia/jästsvampsrelaterad hudåkomma