Ancylostoma duodenale

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Nematod · hakmask · Geohelmint · perkutan och oral smitta · hypobios · blodsugande

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercellig eukaryot Nematod (rundmask), familj Ancylostomatidae
Svenskt namn	Hakmask (den “gamla världens hakmask”)
Storlek	Hona 10–13 mm, hane 8–11 mm — större än Necator americanus
Munkapsel	Två par ventrala tänder (plus ett par dorsala) — inte skärande skivor
Grupp	Geohelmint (jordöverförd helmint, STH)
Stadier	Ägg, rhabditiform larv (L1–L2), filariform larv (L3, infektiös), adult mask
Värd	Endast människa
Vektor	Ingen
Målorgan	Jejunum och proximala ileum; hud och Lunga under vandringen
Blodförlust	0,15–0,26 ml per mask och dygn — cirka fem gånger mer än Necator
Prepatensperiod	5–8 veckor (kan förlängas kraftigt vid hypobios)
Livslängd, adult	1–3 år — kortare än Necator
Äggproduktion	10 000–30 000 ägg per hona och dygn
Smittväg	Perkutan och oral; även transmammär och möjligen transplacentär
Särdrag	Hypobios — vilande larver i muskulatur som reaktiveras senare
Utbredning	Nordafrika, Mellanöstern, norra Indien, norra Kina, Medelhavsområdet, delar av Sydamerika

Vad är agenset?

• Ancylostoma duodenale är den “gamla världens hakmask” och den andra av de två hakmaskarter som infekterar människa. Den orsakar Ankylostomiasis tillsammans med Necator americanus.
• Den är större, suger mer blod och har fler smittvägar än Necator — kliniskt farligare per mask, men epidemiologiskt mindre utbredd.
• Masken är grå-vit till rödaktig, 8–13 mm lång, med en tydligt böjd framände. Kroppen är krökt åt samma håll som huvudänden (till skillnad från Necator, där krökningen är motsatt), vilket ger en mindre uttalad hakform.
• Munkapseln är det avgörande morfologiska kännetecknet: två par kraftiga ventrala tänder (och ett par mindre dorsala), medan Necator americanus har skärande chitinösa skivor. Tänderna river djupare i slemhinnan och förklarar den större blodförlusten.
• Ägget är oskiljbart från Necators: tunnskaligt, ovalt, 55–75 × 35–40 µm, med 4–8-celligt embryo och en klar zon under skalet. Laboratoriet rapporterar därför bara “hakmaskägg”.
• Två unika biologiska särdrag som saknas hos Necator:
  • Oral smittväg — larven kan sväljas och etablera sig direkt i tarmen utan lungpassage.
  • Hypobios (arresterad utveckling) — larver kan gå i dvala i värdens muskulatur och tarmvägg i månader, för att sedan reaktiveras. Detta ger säsongsbunden äggutsöndring och möjliggör överlevnad genom torrperioder då jorden inte tillåter larvutveckling.
• Släkt med djurhakmaskarna Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum och Ancylostoma ceylanicum, som ger Cutaneous larva migrans respektive eosinofil enterit hos människa. A. ceylanicum är den enda djurhakmask som kan bli könsmogen i människa och räknas numera som en zoonotisk humanpatogen i Sydostasien.

Epidemiologi

• Ancylostoma duodenale står för en minoritet av världens hakmaskinfektioner (cirka 15–20 procent), men dominerar i vissa regioner:
  • Nordafrika och Egypten, Medelhavsområdet (historiskt även Italien och Portugal).
  • Mellanöstern, Iran, Irak.
  • Norra Indien, Pakistan, norra Kina, Japan (historiskt).
  • Delar av Sydamerika och Karibien, där arterna samexisterar.
• Klassiska yrkesutbrott: gruvarbetare (den ursprungliga “gruvarbetaranemin” i europeiska kolgruvor och vid bygget av Gotthardtunneln 1880 — det fall som ledde till att sjukdomen kartlades), tegelbruksarbetare och jordbruksarbetare i risfält och grönsaksodlingar.
• Ancylostoma tål kyligare och torrare klimat än Necator tack vare hypobiosen, vilket förklarar dess nordligare utbredning.
• Precis som vid Necator ackumuleras maskbördan hos äldre barn och vuxna, och fördelningen är kraftigt aggregerad.
• Gravida och ammande kvinnor är särskilt viktiga: hypobiotiska larver kan reaktiveras under graviditeten och överföras transmammärt till spädbarnet, vilket kan ge svår anemi hos mycket små barn — en form av spädbarnshakmasksjukdom som beskrivits i Kina och Indien.
• I Sverige endast importfall.

Smittvägar och smittsamhet

Ancylostoma har fler smittvägar än någon annan hakmask — detta är dess viktigaste särdrag:

• Perkutan smitta — filariform L3-larv penetrerar intakt hud, oftast fotsulan eller mellan tårna. Ger Ground itch.
• Oral smitta — larver sväljs med kontaminerad jord, grönsaker eller vatten. Larven kan då etablera sig direkt i tarmslemhinnan utan lungpassage, vilket förkortar prepatensperioden. Stort oralt intag ger Wakana-sjuka med illamående, kräkning, faryngeal irritation, hosta och heshet.
• Transmammär smitta — hypobiotiska larver reaktiveras hos den ammande kvinnan och utsöndras i bröstmjölken. Väldokumenterad och kliniskt viktig.
• Transplacentär smitta — rapporterad men omdiskuterad hos människa; väl etablerad hos hund.
• Ingen autoinfektion — larven måste ut i jorden för att bli infektiös. Detta skiljer hakmask från Strongyloides stercoralis.
• Ingen person-till-person-smitta — färsk avföring är inte smittsam.
• Larverna kräver 5–10 dygn i varm, fuktig jord för att bli infektiösa, men överlever därefter 3–4 veckor.

Livscykel

1. Ägg utsöndras med Faeces till fuktig, varm, skuggig jord.
2. Kläckning inom 1–2 dygn till rhabditiform L1-larv, som lever fritt och äter bakterier.
3. Ömsning till L2 och till filariform L3-larv efter 5–10 dygn. L3 är infektiös, äter inte och behåller sin gamla kutikula som skyddshölje.
4. Två inträdesvägar:
   • Perkutan: L3 penetrerar huden → venoler → höger hjärthalva → lungkapillärer → alveoler → uppvandring i trakea → sväljs → tarmen. Ger Loefflers syndrom under lungpassagen.
   • Oral: L3 sväljs och etablerar sig direkt i tunntarmsslemhinnan utan systemisk vandring.
5. Hypobios (alternativ väg): en del larver vandrar i stället till skelettmuskulatur och tarmvägg och går in i arresterad utveckling i månader. De reaktiveras vid gynnsam årstid, vid graviditet eller vid amning. Detta är unikt för Ancylostoma.
6. Etablering i Jejunum: masken biter fast med sina tänder, ömsar sista gången och blir könsmogen.
7. Parning och äggläggning — 10 000–30 000 ägg per hona och dygn, betydligt fler än Necator.
8. Utsöndring och ny cykel.

• Prepatensperiod: 5–8 veckor vid direkt utveckling; kan vara många månader vid hypobios.
• Adulta maskar lever 1–3 år — kortare än Necators 3–5 år.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen är densamma som för Necator: jejunum och proximala ileum, med hud och lunga som passagevägar.
• Blodförlusten är den centrala patogena mekanismen och är cirka fem gånger större än vid Necator: 0,15–0,26 ml per mask och dygn. Med 500 maskar innebär det upp till 100 ml blod och cirka 50 mg järn per dygn — mer än en normal kosts hela järnintag.
• Mekanismen är densamma men kraftigare:
  • Tänderna river djupare i mukosan och når större kärl.
  • Masken suger aktivt med en muskulär esofaguspump.
  • Antikoagulantia gör att såret fortsätter blöda efter att masken flyttat sig, och masken byter fästpunkt flera gånger per dygn.
  • Blodet passerar delvis osmält genom maskens tarm.
• Följden är kronisk mikrocytär hypokrom Järnbristanemi och Proteinförlust med Hypoalbuminemi och ödem.
• Kliniskt tröskelvärde: eftersom varje mask suger fem gånger mer blod räcker en betydligt lägre maskbörda för att ge symtomgivande anemi vid Ancylostoma än vid Necator. Cirka 100 Ancylostoma-maskar kan ge samma blodförlust som 500 Necator-maskar.
• Hypobiosens patogena betydelse: reaktivering under graviditet ger anemi hos modern precis när järnbehovet är som störst, och transmammär överföring ger tidig, svår anemi hos spädbarnet.
• Wakana-sjuka: vid stort oralt intag ger larvernas passage genom svalg och esofagus en akut irritativ reaktion med illamående, kräkning, hosta, heshet och dyspné, ibland med eosinofili.
• Immunsvaret är Th2-polariserat men ger ingen effektiv skyddande immunitet; reinfektion är regel.

Virulensfaktorer

• Två par skärande tänder — djupare vävnadsskada och åtkomst till större kärl än Necators skivor. Den direkta orsaken till den femfaldigt större blodförlusten.
• Antikoagulantia — AceAP (Ancylostoma caninum anticoagulant peptide) och homologer hämmar faktor Xa och TF/VIIa; ger fortsatt blödning ur övergivna sår.
• Trombocytaggregationshämmare.
• Hemoglobinnedbrytande proteaskaskad (aspartat-, cystein- och metalloproteaser) — bryter ned värdens hemoglobin till aminosyror.
• Hyaluronidas och metalloproteaser — hudpenetration och vävnadsvandring.
• Acetylkolinesteras — dämpar lokal peristaltik så att masken inte spolas bort.
• NIF (neutrophil inhibitory factor) — blockerar neutrofilers integrinmedierade adhesion.
• Hypobios — en unik överlevnadsstrategi: parasiten kan vänta ut ogynnsamma säsonger inne i värden och synkronisera reaktiveringen med regnperioden, då jordförhållandena gynnar larvutveckling. Möjliggör också transmammär transmission.
• Multipla smittvägar — perkutan, oral, transmammär. Fler vägar in innebär högre transmissionspotential per infekterad individ.
• Mycket hög äggproduktion (upp till 30 000 per hona och dygn).
• Immunmodulering med induktion av IL-10 och Regulatoriska T-celler.

Symtom och klinisk bild

• Hudfas: Ground itch — kliande, rodnad, papulovesikulär reaktion vid penetrationsstället.
• Lungfas: Loefflers syndrom med torrhosta, väsande andning, flyktiga lunginfiltrat och uttalad Eosinofili. Uteblir vid oral smitta.
• Wakana-sjuka vid stort oralt larvintag: illamående, kräkning, faryngeal irritation, hosta, heshet, dyspné och eosinofili. Karakteristisk för just Ancylostoma.
• Tidig intestinal fas: epigastralgi som kan likna Ulcus, illamående, diarré, ibland melena vid hög maskbörda.
• Kronisk fas — dominerande bild:
  • Järnbristanemi, ofta svårare och snabbare debuterande än vid Necator: blekhet, uttalad trötthet, Dyspné, Palpitationer, Yrsel.
  • Koilonyki, Angulär keilit, glossit och Pica med geofagi.
  • Hypoalbuminemi med perifera ödem, ansiktssvullnad, Ascites och i svåra fall Anasarka.
  • Tillväxthämning, försenad pubertet och nedsatt kognitiv utveckling hos barn.
  • Nedsatt arbetsförmåga hos vuxna.
  • Vid mycket svår anemi: Hjärtsvikt med hög minutvolym.
• Spädbarnshakmasksjukdom (transmammär smitta): svår anemi, blodig diarré, melena, failure to thrive och hög mortalitet hos barn under sex månader. Beskriven framför allt i Kina och Indien.
• Anemi under graviditet — hakmask är en av de viktigaste behandlingsbara orsakerna globalt.

Tenta-fokus

Lär dig jämförelsen mellan de två hakmaskarterna utantill, den kommer ofta: Necator americanus — skärande skivor, 0,03–0,05 ml blod per mask och dygn, endast perkutan smitta, lever 3–5 år, dominerar globalt (Amerika, Afrika, Sydostasien). Ancylostoma duodenale — tänder, 0,15–0,26 ml blod per mask och dygn, perkutan + oral + transmammär smitta, hypobios, lever 1–3 år, dominerar i Nordafrika, Mellanöstern, norra Indien och Kina. Äggen är identiska och kan inte skiljas mikroskopiskt — artbestämning kräver larvodling eller PCR.

Klinisk pärla

Hypobiosen är det som gör Ancylostoma kliniskt lömsk. En kvinna kan ha varit symtomfri i åratal och sedan utveckla svår anemi under graviditeten när vilande larver reaktiveras — precis när hon minst tål det. Och hennes nyfödda barn kan smittas via bröstmjölken och utveckla livshotande anemi under de första månaderna. Vid oklar svår anemi hos ett spädbarn med ursprung i endemiskt område: undersök avföringen. Samma mekanism gör också att en negativ faecesundersökning hos en nyanländ migrant inte utesluter infektion — larverna kan vara i hypobios och äggutsöndringen kan starta månader senare.

Diagnostik

• Mikroskopi av faeces — tunnskaliga, ovala ägg med 4–8-celligt embryo. Oskiljbara från Necator americanus.
  • Använd färsk avföring; i gamla prov kläcks äggen och rhabditiforma larver kan förväxlas med Strongyloides stercoralis.
  • Kato-Katz för kvantifiering (WHO: lätt under 2 000 epg, måttlig 2 000–3 999 epg, kraftig 4 000 epg eller mer).
  • Koncentrationsmetoder vid låg börda.
• Artbestämning kräver larvodling (Harada-Mori) eller PCR. Kliniskt sällan nödvändigt eftersom behandlingen är densamma, men epidemiologiskt relevant.
• Vid hypobios kan faecesundersökningen vara falskt negativ i månader — upprepa vid stark klinisk misstanke.
• Under prepatensperioden (Loefflers syndrom, Wakana-sjuka) saknas ägg helt.
• Blodprov: mikrocytär hypokrom Anemi, lågt Ferritin, hög Transferrin/TIBC, Eosinofili (uttalad under vandring, måttlig kroniskt), Hypoalbuminemi, positivt F-Hb.
• Gastroskopi eller kapselendoskopi kan visa vuxna maskar fastsittande i duodenum och jejunum.
• Uteslut alltid samtidig Strongyloides stercoralis före kortison- eller immunsuppressiv behandling.

Behandling och profylax

• Albendazol 400 mg engångsdos är förstahandsval (utläkning cirka 90 procent). Tredagarskur vid tung börda eller terapisvikt.
• Mebendazol 100 mg × 2 i tre dygn.
• Pyrantelpamoat 11 mg/kg i tre dygn — alternativ, används under Graviditet.
• Hypobiotiska larver nås inte av bensimidazoler, vilket är en förklaring till sena recidiv. Kontrollprov och eventuell upprepad behandling efter några månader kan behövas hos patienter med kvarstående eosinofili eller anemi.
• Järnsubstitution peroralt i minst 3–6 månader vid anemi; intravenöst järn vid svår anemi eller intolerans. Blodtransfusion vid Hb under 40–50 g/l med cirkulatorisk påverkan — ges långsamt på grund av risk för volymöverbelastning.
• Nutritionsstöd med protein, folat och Vitamin B12 vid behov.
• Graviditet: WHO rekommenderar avmaskning i andra och tredje trimestern i endemiska områden — risken med obehandlad anemi överstiger vida läkemedelsrisken.
• Profylax:
  • Skor — det viktigaste individuella skyddet mot perkutan smitta.
  • Handhygien och tvättade grönsaker — nödvändigt eftersom Ancylostoma dessutom smittar oralt. Skor ensamma skyddar alltså inte fullt ut mot denna art, till skillnad från mot Necator.
  • Sanitet: latriner, avloppssystem, ingen gödsling med obehandlad mänsklig avföring.
  • Preventiv kemoterapi enligt WHO till skolbarn, gravida och kvinnor i fertil ålder i endemiska områden.
  • Vaccin under utveckling (Na-APR-1, Na-GST-1) men inget godkänt.
  • Genomgången infektion ger ingen skyddande immunitet.

Kopplingar

Relaterat: Hakmask, Necator americanus, Ankylostomiasis, Nematod, Geohelmint, Hypobios, Wakana-sjuka, Järnbristanemi, Ground itch, Cutaneous larva migrans, Ancylostoma braziliense, Loefflers syndrom, Strongyloides stercoralis, Albendazol, Mebendazol, Kato-Katz, Anemi under graviditet