Strongyloides stercoralis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Nematod · trådmask · Geohelmint · autoinfektion · fritt levande generation · hyperinfektionsrisk

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercellig eukaryot Nematod (rundmask), familj Strongyloididae
Svenskt namn	Trådmask (threadworm)
Storlek, parasitisk hona	2–3 mm, trådsmal, genomskinlig
Kön i värden	Endast partenogenetiska honor — inga hanar i den parasitiska generationen
Stadier	Rhabditiform larv (L1, i faeces), filariform larv (L3, infektiös), parasitisk hona; dessutom en fritt levande generation med både hanar och honor
Värd	Människa; även hund och primater (viss zoonotisk potential)
Vektor	Ingen
Målorgan	Duodenum och Jejunum — honan lever inbäddad i slemhinnan, inte i lumen
Prepatensperiod	2–4 veckor
Infektionens varaktighet	Livslång via autoinfektion — fall dokumenterade över 60 år efter exponering
Smittväg	Perkutan (filariform larv från jord); autoinfektion; sällsynt oral, transmammär, organtransplantation
R-värde	Svårdefinierat på grund av autoinfektion; effektiv reproduktion sker inuti värden
Global börda	300–600 miljoner infekterade (kraftigt underdiagnostiserad)
Unikt	Den enda humanpatogena nematoden med både autoinfektion och en fritt levande generation

Vad är agenset?

• Strongyloides stercoralis är en liten trådsmal rundmask som orsakar Strongyloidiasis. Den skiljer sig från alla andra humanpatogena nematoder på tre avgörande punkter, och det är dessa som gör den kliniskt farlig:
  • Autoinfektion — parasiten kan fullborda hela sin livscykel inuti en och samma värd och därmed upprätthålla infektionen i decennier utan ny exponering.
  • Fritt levande generation — parasiten kan förökas sexuellt i jorden helt utan värd, med både hanar och honor.
  • Partenogenetisk reproduktion i värden — den parasitiska generationen består enbart av honor, som lägger ägg utan befruktning.
• Den parasitiska honan är 2–3 mm lång, trådsmal och nästan genomskinlig. Hon lever inbäddad i tunntarmsslemhinnans krypter, inte fritt i lumen.
• Diagnostiskt avgörande: till skillnad från hakmask och Ascaris kläcks Strongyloides ägg redan i tarmslemhinnan. Det som utsöndras med avföringen är därför rhabditiforma larver, inte ägg. Detta är den enskilt viktigaste praktiska skillnaden.
• Larvmorfologi (behövs för att skilja från hakmask i gamla faecesprov):
  • Rhabditiform larv (L1): 200–300 µm, kort buckalkavitet (munhåla) och stor, tydlig genitalanlage. Hakmaskens rhabditiforma larv har lång buckalkavitet och liten genitalanlage.
  • Filariform larv (L3): 500–600 µm, lång cylindrisk esofagus och en kluven (notched) svansspets. Hakmaskens filariforma larv har spetsig svans.
• Parasiten är förvånansvärt immunologiskt kontrollerad snarare än eliminerad — värdens Th2-svar håller autoinfektionen på en låg, stabil nivå. När det svaret slås ut, exploderar parasiten. Detta är grunden för Hyperinfektionssyndrom.
• Närbesläktad art: Strongyloides fuelleborni i Afrika och Papua Nya Guinea, som ger “swollen belly syndrome” hos spädbarn.

Epidemiologi

• 300–600 miljoner infekterade globalt, men siffran är osäker eftersom standardmetoderna för faecesundersökning missar de flesta fall. Strongyloides är den mest underdiagnostiserade av de stora helminterna.
• Utbredning: hela den fuktiga tropiska och subtropiska världen — Sydostasien, Afrika söder om Sahara, Latinamerika, Karibien. Dessutom endemiska fickor i tempererade områden: Appalacherna i USA, delar av södra och östra Europa (Spanien, Italien), Japan och östra Australien (framför allt bland aboriginska samhällen).
• Riskgrupper i höginkomstländer: migranter och flyktingar från endemiska områden, veteraner från Vietnamkriget och andra konflikter, långtidsresenärer, samt personer som arbetat barfota i jord.
• Infektionen är livslång. Kliniskt betyder detta att en patient som lämnade ett endemiskt område för 40 år sedan fortfarande kan bära parasiten och fortfarande riskera hyperinfektion.
• Institutioner med bristande hygien (särskilt vårdhem för personer med intellektuell funktionsnedsättning) har historiskt haft interna utbrott genom fekal kontaminering.
• I Sverige enbart importfall, men de är kliniskt högaktuella eftersom svensk sjukvård allt oftare immunsupprimerar patienter med migrationsbakgrund.
• HTLV-1-samsjuklighet är den viktigaste enskilda riskfaktorn för svår strongyloidiasis — se nedan.

Smittvägar och smittsamhet

• Perkutan smitta från jord — filariform L3-larv penetrerar intakt hud, oftast fotsulan hos barfotagående. Samma väg som hakmask.
• Autoinfektion — den avgörande särskiljande vägen. Rhabditiforma larver mognar till filariforma redan i tarmen och penetrerar antingen:
  • tarmslemhinnan (intern autoinfektion), eller
  • perianalhuden (extern autoinfektion). De genomgår sedan samma vandring som en nyinfekterande larv och etablerar en ny generation parasitiska honor. Cykeln kan upprepas i det oändliga.
• Oral smitta — möjlig men ovanlig; beskriven vid intag av kontaminerad mat och vid anal-oral sexuell kontakt (rapporterat bland män som har sex med män).
• Transmammär smitta — dokumenterad för S. fuelleborni, omdiskuterad för S. stercoralis.
• Organtransplantation — donatorhärledd strongyloidiasis är en väldokumenterad och fruktad komplikation. Både givare och mottagare från endemiska områden ska screenas.
• Nosokomial smitta förekommer vid hyperinfektion: patienten utsöndrar då enorma mängder infektiösa filariforma larver i faeces, sputum och sårsekret, vilket kan smitta vårdpersonal genom hudkontakt. Handskar och barriärvård krävs.
• Person-till-person-smitta i vanlig mening är annars ovanlig.

Livscykel

Strongyloides har tre parallella cykler, vilket är unikt. A. Direkt (homogonisk) cykel

1. Filariform L3-larv i jorden penetrerar huden.
2. Vandring via venoler och lymfa till höger hjärthalva och lungkapillärerna.
3. Utbrott i Alveolerna, uppvandring i bronker och trakea, nedsväljning.
4. Etablering i duodenum och jejunum; larven ömsar och blir partenogenetisk hona inbäddad i slemhinnan.
5. Honan lägger ägg i slemhinnan; äggen kläcks på plats och rhabditiforma L1-larver kryper ut i lumen och utsöndras med faeces. B. Indirekt (heterogonisk) cykel — fritt levande generation
6. I jorden kan rhabditiforma larver i stället utvecklas till fritt levande vuxna hanar och honor, som parar sig och producerar en ny generation larver. Denna generation kan förökas i jorden en tid utan värd — något ingen annan human nematod klarar.
7. Deras avkomma blir så småningom filariforma L3-larver som söker en värd. C. Autoinfektion
8. Rhabditiforma larver kan mogna till filariforma redan inne i tarmen (eller på perianalhuden), penetrera tarmväggen eller perianalhuden och gå in i samma vandringscykel.
9. Detta gör infektionen självunderhållande och livslång.

• Prepatensperiod: 2–4 veckor. Autoinfektionens omloppstid är kort, vilket förklarar hur snabbt en hyperinfektion kan eskalera — inom dagar.
• Vissa larver följer en avvikande “disseminerad” vandring och kan hamna i vilket organ som helst, vilket ligger till grund för disseminerad strongyloidiasis.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Den parasitiska honan lever inbäddad i krypterna i duodenum och jejunum, där hon gräver tunnlar i slemhinnan. Vid hög börda engageras hela tunntarmen och kolon.
• Kronisk okomplicerad infektion:
  • Låggradig, ofta asymtomatisk infektion som hålls i schack av ett Th2-svar med IL-5, eosinofili och IgE.
  • Lokal slemhinneinflammation ger intermittent buksmärta, diarré och malabsorption.
  • Larva currens — den externa autoinfektionens kliniska uttryck: en snabbt vandrande (5–15 cm per timme), intensivt kliande, urtikariell strimma i huden på bålen, skinkorna och låren. Den försvinner inom timmar och återkommer i skov. Detta är patognomont för Strongyloides och skiljer sig från Cutaneous larva migrans, som vandrar bara några millimeter per dygn.
• Hyperinfektionssyndrom — den kliniskt avgörande komplikationen:
  • Uppstår när Th2-svaret försvagas, framför allt av Kortikosteroider. Kortison verkar dessutom direkt på parasiten: det liknar parasitens eget ekdysteroidhormon och accelererar omvandlingen av rhabditiforma till filariforma larver. Detta är en dubbel effekt och förklarar varför just steroider är den överlägset vanligaste utlösaren.
  • Autoinfektionscykeln accelererar okontrollerat. Larvbördan i tarm och lunga mångdubblas.
  • Symtomen är kraftig buksmärta, ileus, blodig diarré, dyspné, hemoptys och andningssvikt.
• Disseminerad strongyloidiasis:
  • Larver sprids till hjärna, lever, njurar, hjärta, peritoneum, lymfkörtlar och hud.
  • Varje larv som penetrerar tarmväggen tar med sig tarmbakterier ut i blodbanan. Följden är polymikrobiell Sepsis och Meningit med gramnegativa tarmbakterier (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus).
  • Dödligheten är 60–85 procent och närmar sig 100 procent om diagnosen ställs sent.
• Riskfaktorer för hyperinfektion:
  • Kortikosteroider — den överlägset viktigaste, även korta kurer och även låga doser.
  • HTLV-1-infektion — skiftar immunsvaret från Th2 till Th1, slår ut eosinofili och IgE, och ger extremt hög risk samt dåligt behandlingssvar.
  • Organtransplantation, hematologisk malignitet, cytostatika, TNF-hämmare, Undernäring, Alkoholism, hög ålder.
• Viktigt undantag: HIV är en förvånansvärt svag riskfaktor för hyperinfektion, trots att man skulle förvänta sig motsatsen. Strongyloidiasis räknas inte som en AIDS-definierande sjukdom. Förklaringen tros vara att hyperinfektion kräver störd Th2-funktion snarare än enbart CD4-brist.

Virulensfaktorer

• Autoinfektion — den viktigaste av alla. Ger livslång infektion, ackumulerande maskbörda och möjliggör explosiv amplifiering vid immunsuppression.
• Partenogenes — en enda hona räcker för att etablera och upprätthålla en infektion. Ingen partner behövs.
• Fritt levande generation — parasiten kan föröka sig i miljön utan värd och därmed upprätthålla en jordreservoar.
• Hormonell känslighet för värdens kortikosteroider — parasiten “läser av” värdens stresshormoner och svarar med accelererad utveckling till infektiösa larver. En anmärkningsvärd och kliniskt ödesdiger anpassning.
• Larvala proteaser och hyaluronidas — hudpenetration, vävnadsvandring och passage genom tarmväggen.
• Acetylkolinesteras — dämpar lokal tarmmotilitet.
• Immunmodulering — utsöndring av molekyler som inducerar Regulatoriska T-celler och IL-10; parasiten dämpar aktivt det svar som skulle eliminera den, men lagom mycket för att inte döda värden.
• Bakteriell translokation — larver som penetrerar tarmväggen fungerar som vektorer för tarmflorans bakterier, vilket ger den polymikrobiella sepsis som dödar patienten.
• Kutikula som motstår komplement och effektorceller.

Symtom och klinisk bild

• Asymtomatisk kronisk infektion — vanligast (över 50 procent). Ofta enda fyndet är en oförklarad Eosinofili.
• Kronisk symtomatisk strongyloidiasis:
  • Gastrointestinalt: intermittent epigastralgi (ofta brännande, kan likna Ulcus eller Gastrit), växlande diarré och förstoppning, uppblåsthet, illamående, Malabsorption och viktnedgång.
  • Kutant: Larva currens — snabbt vandrande, kliande urtikariella strimmor på bål och skinkor, 5–15 cm per timme, försvinner inom timmar, återkommer i skov under åratal. Kronisk Urtikaria av oklar orsak.
  • Pulmonellt: torrhosta, väsande andning, astmaliknande besvär, ibland flyktiga infiltrat.
  • Allmänt: trötthet, återkommande eosinofili utan uppenbar orsak.
• Hyperinfektionssyndrom:
  • Svår, diffus Buksmärta, uppspänd buk, paralytisk Ileus, kräkningar.
  • Riklig, ibland blodig Diarré, proteinförlust, Hypoalbuminemi.
  • Dyspné, hosta, Hemoptys, väsande andning, diffusa lunginfiltrat, ARDS och andningssvikt.
  • Petekiala och purpuraliknande hudutslag i periumbilikalregionen — så kallad “thumbprint purpura” eller periumbilikal purpura, orsakad av larver som penetrerar hudens kapillärer. Patognomont och ett akut varningstecken.
  • Eosinofilin är ofta frånvarande eller normal vid hyperinfektion, särskilt under kortisonbehandling — ett falskt lugnande laboratoriefynd.
• Disseminerad strongyloidiasis:
  • Gramnegativ eller polymikrobiell Sepsis, Septisk chock.
  • Meningit med tarmbakterier — en högst ovanlig etiologi som ska leda tanken till Strongyloides.
  • Larver kan påvisas i sputum, CSF, urin, ascites och hudbiopsi.
  • Multiorgansvikt och död.
• Strongyloides fuelleborni hos spädbarn i Papua Nya Guinea ger “swollen belly syndrome” med ascites, proteinförlust och hög mortalitet.

Tenta-fokus

Ge aldrig kortikosteroider till en patient med möjlig strongyloidiasis utan att först screena och vid behov avmaska. Detta är ett av de kliniskt viktigaste budskapen i hela parasitologin och räddar liv. Kortison både slår ut Th2-svaret och stimulerar parasitens utveckling till infektiösa larver direkt. Kom också ihåg de två unika biologiska särdragen: autoinfektion (livslång infektion, ingen ny exponering behövs) och den fritt levande generationen. I faeces hittar man rhabditiforma larver, inte ägg — det skiljer Strongyloides från alla andra tarmnematoder. Och Larva currens vandrar centimeter per timme, medan Cutaneous larva migrans vandrar millimeter per dygn.

Klinisk pärla

Gramnegativ meningit eller polymikrobiell sepsis hos en immunsupprimerad patient med bakgrund i tropikerna ska tills motsatsen bevisats betraktas som disseminerad strongyloidiasis. Tarmbakterier i blodet och likvor kommer inte från ingenstans — de har burits dit av vandrande larver. Två praktiska konsekvenser för svensk sjukvård: screena alla migranter från endemiska områden innan planerad immunsuppression (serologi plus eosinofili), och misstro en normal eosinofilräkning hos en kortisonbehandlad patient — kortisonet har raderat markören men inte parasiten. Vid stark misstanke och planerad immunsuppression är empirisk behandling med Ivermektin billigt, säkert och rimligt även utan säkerställd diagnos.

Diagnostik

Strongyloides är notoriskt svårdiagnostiserad eftersom larvutsöndringen är låg och intermittent.

• Faecesmikroskopi — man letar efter rhabditiforma larver, inte ägg.
  • Ett enda direktutstryk har endast cirka 20–30 procents sensitivitet. Tre prov ger cirka 50 procent, sju prov närmare 100 procent.
  • Specialmetoder höjer sensitiviteten avsevärt: Baermann-trattmetoden (larver vandrar aktivt ned i varmt vatten), agarplattodling (larver lämnar synliga bakteriespår på plattan — den känsligaste mikroskopiska metoden), och Harada-Mori-odling.
  • Fallgrop: i ett gammalt faecesprov har hakmaskens ägg hunnit kläckas till rhabditiforma larver. Skilj dem åt på buckalkavitetens längd (kort hos Strongyloides, lång hos hakmask) och genitalanlagens storlek (stor hos Strongyloides).
• Serologi (ELISA) — förstahandsmetod för screening vid misstänkt kronisk infektion och inför immunsuppression. Sensitivitet 70–95 procent. Nackdelar: korsreaktivitet med andra helminter (Filarier, Schistosoma, Ascaris lumbricoides), falskt negativ vid immunsuppression och vid HTLV-1, samt kvarstående titrar efter behandling (titerfall över 6–12 månader kan dock användas som utläkningsmarkör).
• PCR på faeces — hög specificitet, varierande sensitivitet vid låg larvbörda.
• Vid hyperinfektion är parasitbördan så hög att larver lätt påvisas i sputum, bronksköljvätska, duodenalaspirat, faeces, urin, ascites, likvor och hudbiopsi. Diagnosen är då enkel — problemet är att man tänker på den för sent.
• Duodenalaspirat eller Enterotest och Duodenalbiopsi har hög sensitivitet men är invasiva.
• Blodprov: Eosinofili är den vanligaste ledtråden vid kronisk infektion — men frånvaro av eosinofili utesluter inte infektion, särskilt inte under kortisonbehandling eller vid HTLV-1.
• Testa alltid för HTLV-1 vid bekräftad strongyloidiasis, och för HIV.
• Screening rekommenderas hos migranter från endemiska områden, veteraner, och alla som ska påbörja kortison, TNF-hämmare, cytostatika eller transplanteras.

Behandling och profylax

• Ivermektin 200 µg/kg dagligen i 1–2 dygn är förstahandsval vid okomplicerad infektion. Utläkning över 85–95 procent, klart bättre än albendazol. Många ger en andra kur efter 2 veckor för att fånga larver som var i vandringsfas.
• Albendazol 400 mg × 2 i 7 dygn är andrahandsval med lägre utläkning (cirka 40–60 procent).
• Tiabendazol är historiskt men har svåra biverkningar.
• Vid Hyperinfektionssyndrom och disseminerad sjukdom:
  • Ivermektin 200 µg/kg dagligen tills larver inte längre påvisas i faeces och sputum under minst två veckor, och åtminstone tills två veckor efter att autoinfektionscykeln bedöms bruten.
  • Sätt ut eller trappa ned kortikosteroider och all annan immunsuppression så långt det är möjligt — detta är lika viktigt som anthelmintikan.
  • Bredspektrumantibiotika mot den polymikrobiella gramnegativa sepsisen.
  • Vid ileus och nedsatt tarmupptag kan ivermektin behöva ges rektalt eller subkutant (veterinärberedning, på licens) — ett välkänt praktiskt problem eftersom ivermektin bara finns peroralt.
  • Intensivvård med respiratoriskt och cirkulatoriskt stöd.
  • Barriärvård — patientens faeces och sputum innehåller infektiösa larver.
• Uppföljning: kontroll av faeces och fallande serologititer efter 6–12 månader. Vid HTLV-1-samsjuklighet är utläkning ofta omöjlig och livslång suppressionsbehandling kan behövas.
• Profylax:
  • Skor och undvikande av barfotagång i endemiska områden.
  • Sanitet och avloppshantering.
  • Screening före immunsuppression — den viktigaste åtgärden i svensk sjukvård. Vid tveksam eller otillgänglig diagnostik: empirisk behandling med ivermektin innan kortison, TNF-hämmare, cytostatika eller transplantation.
  • Screening av organdonatorer och mottagare med relevant epidemiologisk bakgrund.
  • Inget vaccin finns.

Kopplingar

Relaterat: Strongyloidiasis, Hyperinfektionssyndrom, Larva currens, Nematod, Geohelmint, Autoinfektion, Kortikosteroid, HTLV-1, Eosinofili, Sepsis, Meningit, Hakmask, Ascaris lumbricoides, Loefflers syndrom, Ivermektin, Albendazol, Cutaneous larva migrans, Th2, Immunsuppression