Immunsupprimerade patienter

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Patienter vars infektionsförsvar är nedsatt av sjukdom eller behandling. Nyckelinsikten är att “immunsupprimerad” inte är en enda kategori — vilken del av försvaret som saknas förutsäger vilka mikrober som blir farliga.

Defekttyp styr patogenpanoramat

• Neutropeni (cytostatika, leukemi) → gramnegativa tarmbakterier, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Aspergillus. Snabbt förlopp — neutropen feber är en akutdiagnos.
• T-cellsdefekt (HIV, transplantation, steroider, kalcineurinhämmare) → PCP, Cryptococcus neoformans, Toxoplasmos, CMV, Mykobakterier, Herpesvirus, JC-virus.
• B-cellsdefekt / hypogammaglobulinemi (myelom, rituximab, KLL) → kapslade bakterier: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. Även giardia och enterovirus.
• Aspleni (splenektomi, sicklecellanemi) → samma kapslade bakterier, men med risk för fulminant sepsis (OPSI) på timmar. Kräver vaccination och beredskapsantibiotika.
• Komplementbrist — terminala komponenterna (C5–C9) → recidiverande meningokocksjukdom; klassiska vägen (C1–C4) → SLE-liknande sjukdom och kapslade bakterier.
• Barriärdefekt (katetrar, brännskador, slemhinnetoxicitet) → hudflora, Enterokocker, Candida albicans.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtomen är dämpade. Utan Neutrofiler blir det ingen pus, utan T-celler inget granulom, utan cytokiner ofta ingen feber. Röntgen kan vara normal vid uttalad neutropeni och först bli patologisk när cellerna kommer tillbaka.
• Tröskeln för utredning och behandling måste därför sänkas kraftigt: odla brett, bildframställ tidigt, behandla empiriskt.
• Levande vacciner är kontraindicerade vid uttalad immunsuppression. Vaccinera i stället hushållskontakter (MPR-vaccin, influensa) — kokongstrategi.
• Screening före insättning av TNF-hämmare och andra biologiska läkemedel: IGRA för latent Tuberkulos, Hepatit B-serologi, och strongyloides vid tropikanamnes.

Klinisk pärla

Frågan att ställa är aldrig “är patienten immunsupprimerad?” utan “vilken del av immunförsvaret saknas?”. Svaret ger dig differentialdiagnoslistan direkt, långt före något provsvar.

Tenta-fokus

Utebliven feber, uteblivet CRP-svar eller normal lungröntgen utesluter inte infektion hos en immunsupprimerad patient. Frånvaron av inflammatoriskt svar är en följd av defekten, inte ett tecken på hälsa.

Kopplingar

Relaterat: Neutropeni, HIV, TNF-hämmare, Aspleni, Komplementsystemet, Pneumocystis jirovecii, IRIS