Influensavirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · segmenterat (−)ssRNA · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Orthomyxoviridae (Influenza A, B, C, D)
Genom	Enkelsträngat RNA med negativ polaritet, segmenterat i 8 segment (A och B), ca 13,5 kb totalt
Baltimore-grupp	Grupp V ((−)ssRNA)
Hölje	Ja, med spikproteinerna hemagglutinin (HA) och neuraminidas (NA) samt M2-jonkanal
Morfologi	Pleomorft sfäriskt till filamentöst, 80–120 nm
Reservoar	Vattenfåglar (naturlig reservoar för influensa A), gris som blandkärl; människa för influensa B
Smittväg	Droppsmitta, aerosol, indirekt kontaktsmitta via fomiter
Inkubationstid	1–4 dygn (median 2)
R₀	1,2–1,8 för säsongsinfluensa; 1,4–2,0 för pandemistammar
Målorgan	Respiratoriskt flimmerepitel, från näsa till alveol
Anmälningspliktig	Ja (influensa A(H5) och andra nya subtyper); säsongsinfluensa övervakas via sentinelprovtagning

Vad är agenset?

• Ett höljeförsett virus med åtta separata RNA-segment, vilket är den enskilt viktigaste strukturella egenskapen — den förklarar hela virusets evolutionära beteende.
• Typ A infekterar många djurslag och är den enda typ som gett pandemier. Typ B är i praktiken humanspecifik (med säl som undantag) och driver bara epidemier. Typ C ger lindrig sjukdom, typ D infekterar nötkreatur.
• Influensa A subtypas efter kombinationen av HA (H1–H18) och NA (N1–N11). Hos människa cirkulerar för närvarande H1N1 och H3N2, samt två linjer av influensa B.

Epidemiologi

• Årliga vinterepidemier på norra halvklotet, december–mars; på södra halvklotet juni–september; i tropikerna året runt med regntidstoppar.
• Globalt 3–5 miljoner fall av svår sjukdom och 290 000–650 000 dödsfall per år.
• I Sverige insjuknar 2–15 procent av befolkningen varje säsong. Överdödligheten koncentreras till personer över 65 år.
• Riskgrupper: personer över 65 år, gravida (särskilt tredje trimestern), kronisk hjärt- och lungsjukdom, Diabetes mellitus, kraftig fetma, Immunsupprimerade patienter samt barn under 2 år.
• Pandemier uppstår när ett nytt HA introduceras i en immunologiskt naiv befolkning: 1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2), 2009 (H1N1pdm09).

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta dominerar: större droppar som deponeras i övre luftvägarna inom ett par meter.
• Aerosol bidrar särskilt i trånga, dåligt ventilerade utrymmen och vid aerosolgenererande vårdmoment.
• Fomiter: viruset överlever timmar på hårda ytor, kortare tid på textil och hud.
• Smittsamhet börjar cirka ett dygn före symtomdebut och varar 5–7 dygn hos vuxna, längre hos barn och immunsupprimerade — den presymtomatiska smittsamheten är det som gör influensan så svår att stoppa med isolering.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Hemagglutinin binder Sialinsyra på värdcellens yta. Tropismen avgörs av bindningstypen: humana influensavirus binder α-2,6-kopplad sialinsyra, som dominerar i övre luftvägarna, medan fågelinfluensavirus binder α-2,3, som hos människa finns först i nedre luftvägarna och på alveolärt epitel.
• Detta enda faktum förklarar två observationer samtidigt: varför fågelinfluensa (H5N1) smittar dåligt mellan människor men ger extremt allvarlig pneumonit när den väl infekterar, och varför grisen är ett effektivt blandkärl — grisens luftvägsepitel uttrycker båda receptortyperna.
• Efter receptorbindning tas viruset upp via endocytos. Surgörning av endosomen öppnar M2-jonkanalen, protoner strömmar in och virionens inre försuras så att ribonukleoproteinet frisätts. Replikationen sker i kärnan, vilket är ovanligt för RNA-virus, och viruset stjäl 5-prim-kepsar från värdens mRNA (cap-snatching).
• Neuraminidas klyver sialinsyra vid avknoppningen så att nybildade virioner inte fastnar på moderncellen eller på varandra, och bryter ned slemmets mucinsialinsyra så att viruset når epitelet.
• Epitelskadan blottlägger basalmembran, förlamar cilietransporten och öppnar för sekundär bakteriell pneumoni.

Antigen variation — de två mekanismerna

• Antigen drift: gradvisa punktmutationer i HA och NA orsakade av att virusets RNA-polymeras saknar korrekturläsning. Ger successivt immunundflykt och är skälet till att vaccinet måste uppdateras årligen. Drabbar både influensa A och B.
• Antigent skifte: plötsligt byte av hela HA-segmentet genom Reassortment när två olika virus infekterar samma cell och blandar sina åtta segment. Ger ett helt nytt ytprotein som befolkningen saknar immunitet mot. Endast influensa A. Detta är pandemimekanismen.

Virulensfaktorer

• HA — receptorbindning och membranfusion. Klyvningsstället avgör virulens: ett polybasiskt klyvningsställe kan klyvas av ubikvitära proteaser i hela kroppen och ger högpatogen fågelinfluensa, medan ett monobasiskt ställe kräver luftvägsspecifika proteaser och begränsar infektionen till luftvägarna.
• NA — frisättning av avknoppade virioner, penetration av slem.
• NS1 — blockerar värdcellens interferonsvar, den viktigaste immunevasionsfaktorn.
• PB1-F2 — inducerar apoptos i makrofager, associerad till 1918-stammens virulens.
• M2 — jonkanal nödvändig för uncoating, målet för amantadin.

Symtom och klinisk bild

• Abrupt debut med hög feber, frossa, uttalad myalgi, huvudvärk och kraftig sjukdomskänsla — den plötsliga debuten och muskelvärken skiljer influensa från vanlig förkylning.
• Torrhosta, halsont, snuva. Hos barn även kräkning, buksmärta och Feberkramper.
• Komplikationer: primär influensapneumonit, sekundär bakteriell pneumoni (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), Otitis media, myokardit, myosit med rabdomyolys, encefalit och Guillain-Barrés syndrom.

Diagnostik

• PCR från nasofarynxprov är förstahandsmetod och särskiljer A från B samt subtypar.
• Antigentest (snabbtest) har hög specificitet men låg sensitivitet — ett negativt snabbtest utesluter inte influensa.
• Odling och Serologi används i epidemiologiskt syfte, inte i akut handläggning.

Behandling och profylax

• Oseltamivir (neuraminidashämmare, peroralt) och zanamivir (inhalation) — effekt kräver insättning inom 48 timmar, störst nytta hos riskgrupper och vid svår sjukdom.
• Baloxavir hämmar det virala endonukleaset (cap-snatching) och ges som engångsdos.
• Amantadin blockerar M2 men är obsolet på grund av utbredd resistens och verkar bara mot influensa A.
• Vaccin: inaktiverat, kvadrivalent, uppdateras årligen efter WHO:s rekommendation. Levande försvagat nasalvaccin finns för barn. Skyddseffekten varierar med hur väl vaccinstammen matchar den cirkulerande.

Tenta-fokus

Skilj skarpt på drift och skifte. Drift är punktmutationer i HA/NA, sker hos både A och B, ger epidemier och kräver årligt uppdaterat vaccin. Skifte är byte av ett helt genomsegment via reassortment, sker endast hos influensa A, kräver ett blandkärl och är den enda mekanism som ger pandemi. Det segmenterade genomet är förutsättningen för skifte — ett icke-segmenterat virus kan inte reassortera.

Klinisk pärla

Ett tvåpuckligt sjukdomsförlopp — patienten blir bättre efter några dagar och försämras sedan snabbt med hög feber och purulenta sputa — är sekundär bakteriell pneumoni tills motsatsen bevisats. Klassiskt är Staphylococcus aureus, som efter influensa kan ge nekrotiserande pneumoni med hög mortalitet hos i övrigt friska unga.

Klinisk pärla

Receptorbiologin förutsäger klinik. Att H5N1 binder α-2,3-sialinsyra betyder att viruset måste nå ända ned i alveolerna för att fästa — därav dålig smittsamhet mellan människor men mycket hög mortalitet vid etablerad infektion.

Kopplingar

Relaterat: Hemagglutinin, Neuraminidas, Antigen drift, Antigent skifte, Reassortment, M2-jonkanal, Oseltamivir, Baloxavir, Sialinsyra, RNA-virus, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar