RS-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (−)ssRNA · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Pneumoviridae, genus Orthopneumovirus (tidigare Paramyxoviridae)
Genom	Enkelsträngat RNA med negativ polaritet, icke-segmenterat, ca 15,2 kb, 10 gener
Baltimore-grupp	Grupp V ((−)ssRNA)
Hölje	Ja, med F-protein (fusion) och G-protein (attachment); saknar neuraminidas och hemagglutinin
Morfologi	Pleomorft, 120–200 nm, ofta filamentöst
Reservoar	Enbart människa
Smittväg	Droppsmitta och framför allt direkt kontaktsmitta via sekret på händer och ytor
Inkubationstid	2–8 dygn (median 4–6)
R₀	1,2–2,1 (upp till 3 vid utbrott på förskola och sjukhus)
Målorgan	Respiratoriskt epitel, med särskild affinitet för bronkiolerna
Anmälningspliktig	Nej, men frivillig rapportering och nationell RSV-övervakning

Vad är agenset?

• Respiratoriskt syncytialvirus, uppkallat efter sin cytopatiska effekt: F-proteinet får infekterade celler att smälta samman till syncytier — flerkärniga jättecellsaggregat.
• Två antigena grupper, RSV-A och RSV-B, som cirkulerar samtidigt och växlar i dominans mellan säsonger. Variationen sitter i G-proteinet.
• Att viruset saknar neuraminidas förklarar varför oseltamivir är verkningslöst, och att genomet är icke-segmenterat förklarar varför RSV aldrig ger pandemier — reassortment är omöjligt.

Epidemiologi

• Den vanligaste orsaken till nedre luftvägsinfektion hos spädbarn i hela världen. Praktiskt taget alla barn har genomgått RSV vid 2 års ålder.
• Globalt cirka 33 miljoner fall av nedre luftvägsinfektion och över 100 000 dödsfall årligen hos barn under 5 år, med kraftig övervikt i låginkomstländer.
• Tydlig vintersäsong i tempererat klimat, i Sverige november–april med tvåårscykler där svåra säsonger tenderar att alternera.
• Riskgrupper: prematurfödda, barn med bronkopulmonell dysplasi eller hemodynamiskt betydelsefullt hjärtfel, immunbrist — samt äldre över 65 år, en grupp som länge underskattats och där RSV ger sjukdomsbörda i samma storleksordning som influensa.
• Immuniteten är ofullständig och kortvarig — reinfektion sker livet igenom, men blir mildare med åldern.

Smittvägar och smittsamhet

• Kontaktsmitta är den dominerande vägen: viruset överlever upp till 6 timmar på hårda ytor, cirka 30 minuter på hud.
• Droppsmitta vid nära kontakt. Egentlig aerosolspridning över längre avstånd är av mindre betydelse än vid influensa.
• Virusutsöndringen varar 3–8 dygn hos immunkompetenta men kan pågå i veckor hos spädbarn och månader hos immunsupprimerade, vilket gör vårdrelaterad spridning till ett stort problem på neonatal- och barnavdelningar.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• G-proteinet medierar bindning till glykosaminoglykaner och CX3CR1 på flimmerepitelet. F-proteinet driver fusion mellan virushölje och cellmembran, samt fusion mellan infekterade celler.
• Infektionen börjar i nasofarynx och sprider sig efter några dygn nedåt till bronkiolerna — det anatomiskt trängsta avsnittet i det lilla barnets luftvägar.
• Patogenesen vid bronkiolit är mekanisk och immunologisk samtidigt: nekrotiskt epitel, ödem och segt slem bildar plugg i bronkiolerna. Eftersom luftvägsmotståndet är omvänt proportionellt mot radien i fjärde potens (Poiseuilles lag) räcker en liten svullnad för att kollapsa flödet hos ett spädbarn.
• Följden blir air trapping med hyperinflation, atelektaser och ventilations-perfusionsmissmatch — därav hypoxin.
• Ett Th2-skevt immunsvar med eosinofil inflammation bidrar och är en av kopplingarna mellan RSV-bronkiolit och senare astmautveckling.

Virulensfaktorer

• F-protein — fusion och syncytiebildning; det enda ytproteinet som är väl bevarat och därför målet för både antikroppar och vaccin.
• G-protein — kraftigt glykosylerat, hypervariabelt, fungerar som antigen distraktion. En löslig form (sG) utsöndras och fångar upp antikroppar som lockbete.
• NS1 och NS2 — hämmar typ I-Interferon och gör värdcellens antivirala svar trögt.
• Nedreglering av CX3CL1-medierad kemotaxi och störd T-cellsminnesbildning förklarar varför genomgången infektion ger så dåligt skydd.

Symtom och klinisk bild

• Spädbarn: börjar som en förkylning med snuva och lätt feber, och efter 2–3 dygn tillkommer hosta, takypné, indragningar, näsvingespel, exspiratoriska ronki och krepitationer — bilden av bronkiolit. Matningssvårigheter och apnéer hos de allra minsta; apné kan vara första symtomet hos nyfödda.
• Större barn och vuxna: förkylning, ibland bronkit.
• Äldre och immunsupprimerade: pneumoni, exacerbation av KOL och hjärtsvikt, med mortalitet i nivå med influensa.

Diagnostik

• PCR från nasofarynxaspirat eller -pinnprov är förstahandsmetod.
• Antigentest har hög sensitivitet hos små barn (som utsöndrar mycket virus) men är opålitligt hos vuxna.
• Lungröntgen behövs inte vid typisk bronkiolit och riskerar att leda till onödig antibiotika vid fynd av atelektaser som misstolkas som infiltrat.

Behandling och profylax

• Behandlingen är understödjande: syrgas, högflödesgrimma, nutritionsstöd, näsdroppar och sugning.
• Bronkdilaterare, inhalationssteroider och adrenalin har ingen dokumenterad effekt vid bronkiolit — en av de mest replikerade negativa fynden i barnmedicinen. Ribavirin används i praktiken inte.
• Palivizumab, monoklonal antikropp mot F-proteinet, ges månatligen under säsong till högriskbarn.
• Nirsevimab, en långverkande F-antikropp med förlängd halveringstid, ges som en enda dos till alla spädbarn inför säsongen och har i studier minskat sjukhusinläggningar med cirka 80 procent.
• Vaccin till gravida (prefusion-F) ger transplacentärt antikroppsöverföring, och proteinvaccin finns nu för personer över 60 år.

Tenta-fokus

RSV är den vanligaste orsaken till bronkiolit och den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning hos spädbarn. Kom ihåg att viruset saknar neuraminidas (oseltamivir hjälper inte), har icke-segmenterat genom (inga pandemier) och att bronkodilaterare inte fungerar vid bronkiolit. Att immuniteten är kortvarig och ofullständig är examinerbart i sig — det är därför reinfektion sker hela livet.

Klinisk pärla

Apné kan vara det första och enda tecknet på RSV hos ett nyfött eller prematurt barn — före snuva, före hosta, före feber. Ett spädbarn under 2 månader som utreds för apné ska RSV-testas.

Klinisk pärla

Historiskt gav ett formalininaktiverat RSV-vaccin på 1960-talet förvärrad sjukdom vid senare naturlig infektion, med två dödsfall bland vaccinerade barn. Orsaken var icke-neutraliserande antikroppar mot fel konformation av F-proteinet. Genombrottet kom när man lärde sig stabilisera F i sin prefusionskonformation — det är hela grunden för dagens vacciner och för nirsevimab.

Kopplingar

Relaterat: Influensavirus, Rhinovirus, Poiseuilles lag, Th2-svar, Interferon, Vaccin, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar