Giardia lamblia

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Protozo · flagellat · Diplomonadida · icke-invasiv · extracellulär · cystbildande · fekal-oral

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Encellig eukaryot Protozo, flagellat i gruppen Diplomonadida
Synonymer	Giardia intestinalis, Giardia duodenalis
Cellbiologi	Två identiska kärnor, fyra par flagelltrådar, ingen klassisk mitokondrie (mitosomer), ingen peroxisom, ingen Golgi
Metabolism	Anaerob/mikroaerofil, saknar citronsyracykel och oxidativ fosforylering
Stadier	Trofozoit (aktiv, päronformad) och Cysta (smittsam, tålig)
Värd	Människa och många däggdjur (bäver, hund, katt, nötkreatur) — Zoonos delvis
Vektor	Ingen
Målorgan	Duodenum och Jejunum — övre Tunntarm
Smittdos	Extremt låg, cirka 10–25 cystor räcker
Inkubationstid	7–14 dygn (spann 3–25 dygn)
Smittväg	Fekal-oral smitta, vatten, mat, person-till-person, sexuellt (anal-oral)
R-värde	Inte klassiskt definierat; hushållsattackfrekvens 20–40 procent, mycket hög på förskola
Anmälningspliktig	Ja, enligt Smittskyddslagen i Sverige

Vad är agenset?

• Giardia lamblia är en encellig, flagellerad Protozo som koloniserar övre Tunntarm hos människa och orsakar Giardiasis.
• Organismen är en av de mest primitiva kända eukaryoterna och används därför i evolutionsbiologisk forskning. Den saknar funktionella Mitokondrier och har i stället reducerade rester kallade mitosomer, som endast bygger järn-svavelkluster.
• Trofozoiten är päronformad, cirka 12–15 µm lång, har två kärnor som ger den ett karakteristiskt “ansiktsliknande” utseende i mikroskop, och fyra par Flageller.
• På ventralsidan sitter en ventral adhesiv skiva (sugskiva) uppbyggd av Giardin-proteiner och Tubulin, med vilken parasiten fäster mekaniskt vid Enterocyternas borstbräm.
• Cystan är oval, 8–12 µm, har fyra kärnor och ett tåligt cystväggsskal av N-acetylgalaktosamin. Den överlever veckor till månader i kallt vatten och är resistent mot klorering i de doser som används i dricksvattenverk.
• Genomet är litet (cirka 12 Mb, fem kromosomer) och delas in i assemblages A–H; assemblage A och B infekterar människa, medan C–H är djurspecifika.

Epidemiologi

• Global utbredning. Uppskattningsvis 200–300 miljoner symtomatiska fall per år, med högst prevalens i låginkomstländer där 20–40 procent av barn kan vara bärare.
• I Sverige rapporteras cirka 1 000–1 500 fall per år, varav majoriteten är importfall från Indien, Sydostasien, Afrika och Latinamerika.
• Inhemska utbrott förekommer och är oftast vattenburna. Det klassiska internationella exemplet är utbrottet i Bergen 2004 där cirka 1 500 personer insjuknade efter avloppsläckage till en dricksvattentäkt.
• Riskgrupper: småbarn på förskolor, resenärer, män som har sex med män, personer med IgA-brist eller Hypogammaglobulinemi, samt personer med nedsatt Magsyra (till exempel vid PPI-behandling eller Gastrektomi).
• Zoonotisk smitta från bäver har gett upphov till det amerikanska smeknamnet “beaver fever”.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta är den enda vägen. Endast cystan är smittsam; trofozoiten dör snabbt utanför värden.
• Vanligaste smittkällor: förorenat dricksvatten och ytvatten (bäckar, sjöar), badvatten, oskölj­ade grönsaker, direktkontakt mellan små barn, och analsex.
• Smittdosen är extremt låg — färre än 25 cystor räcker för infektion, vilket gör person-till-person-smitta effektiv i förskolemiljö.
• Cystutsöndringen är intermittent och kan uppgå till 10⁹ cystor per dygn. Utsöndringen kan pågå i veckor till månader efter att symtomen upphört.
• Cystan är resistent mot klor men avdödas av kokning, UV-desinfektion och membranfiltrering.

Livscykel

• Livscykeln är direkt och saknar mellanvärd och vektor.

1. Intag av cystor via vatten eller föda.
2. Excystering i Duodenum triggas av lågt pH i Ventrikeln följt av pankreasproteaser och Gallsalter. Varje cysta ger upphov till två trofozoiter.
3. Kolonisation: trofozoiterna fäster med sugskivan vid borstbrämmet i duodenum och jejunum och förökar sig genom binär fission.
4. Encystering sker längre ned i tarmen när koncentrationen av Kolesterol sjunker och gallsaltsammansättningen ändras. Parasiten bildar då encysteringsspecifika vesiklar och lägger på cystväggen.
5. Utsöndring av cystor med Faeces, varpå cykeln kan börja om.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen är strikt begränsad till övre tunntarmens lumen och epitelyta. Parasiten är icke-invasiv — den tränger inte in i Enterocyterna och sprider sig aldrig systemiskt.
• Patogenesen är multifaktoriell och förklarar varför symtomen kan vara kraftiga trots frånvaro av invasion:
  • Mekanisk barriär och sugskiveskada: massiv fastsättning täcker absorptionsytan och skadar mikrovilli mekaniskt.
  • Villusatrofi och krypthyperplasi: en T-cellsmedierad reaktion ger förkortade villi och därmed minskad absorptionsyta.
  • Borstbrämsenzymförlust: framför allt Laktas bryts ned, vilket ger sekundär Laktosintolerans som kan kvarstå månader efter utläkning.
• Ökad epitelpermeabilitet: parasitens cysteinproteaser bryter ned tight junction-proteinerna Claudin och ZO-1, vilket ger läckande barriär.
  • Apoptos av enterocyter via kaspas-3-aktivering.
  • Malabsorption av fett, fettlösliga vitaminer, Vitamin B12 och Folat ger Steatorré och viktnedgång.
  • Bakteriell överväxt i tunntarmen bidrar till dekonjugering av gallsalter.
• Inflammationen är påfallande mild — inga neutrofiler i faeces, ingen blodig diarré. Detta skiljer giardiasis från Entamoeba histolytica och invasiva bakterier.

Virulensfaktorer

• Ventral adhesiv skiva med giardiner — mekanisk fastsättning som motstår tarmperistaltiken.
• Variant-specifika ytproteiner (VSP) — antigen variation. Parasiten byter ytprotein ungefär var tionde generation, vilket möjliggör kronisk infektion och reinfektion trots antikroppssvar.
• Cysteinproteaser — nedbrytning av tight junctions, IgA och antimikrobiella peptider som Defensiner.
• Arginindeiminas — förbrukar värdens Arginin och hämmar därmed enterocyternas produktion av Kväveoxid samt hämmar T-cellsproliferation.
• Tarnetit/Giardia-lektin (taglin) — aktiveras av trypsin och medierar bindning till epitelet.
• Nedbrytning av Interleukin-8 dämpar neutrofilrekrytering.
• Cystväggen — miljöresistens och klortolerans, en virulensfaktor på populationsnivå.

Symtom och klinisk bild

• Cirka 50 procent förblir asymtomatiska bärare, 5–15 procent utsöndrar cystor utan att någonsin få symtom.
• Akut giardiasis (efter 1–2 veckors inkubation):
  • Explosiv, vattnig och illaluktande Diarré utan blod eller slem.
  • Steatorré — fettglänsande, flytande avföring som luktar unket.
  • Uttalad Meteorism, svavelaktiga rapningar (“ägg-rapar”) och kraftig Flatulens.
  • Krampartad Buksmärta, Illamående, aptitlöshet, Viktnedgång.
  • Feber är ovanlig och talar snarare för annan genes.
• Kronisk giardiasis: intermittent lös avföring, uppblåsthet, trötthet, Malabsorption, viktnedgång och hos barn tillväxthämning och kognitiv påverkan.
• Postinfektiösa tillstånd: sekundär Laktosintolerans, Postinfektiös IBS och kronisk Trötthet kan kvarstå i månader till år.
• Extraintestinala fenomen är sällsynta men beskrivna: Urtikaria, Reaktiv artrit och Irit.

Tenta-fokus

Giardia ger fettdiarré utan blod och utan feber och är därmed prototypen för en icke-invasiv tunntarmspatogen. Blod och feber pekar bort från Giardia och mot Entamoeba histolytica, Shigella eller Campylobacter. Klorering av dricksvatten avdödar inte cystor. Kom också ihåg kopplingen till IgA-brist — en patient med upprepade eller terapiresistenta giardiasisepisoder ska utredas för Immunbrist.

Klinisk pärla

Kvarstående gasbildning, uppblåsthet och lös avföring efter en genomgången och behandlad giardiasis beror oftast inte på kvarvarande parasit utan på sekundär Laktosintolerans efter förlust av borstbrämslaktas. Ge patienten en tidsbegränsad laktosreducerad kost i stället för en ny kur metronidazol. En enda negativ faecesundersökning utesluter inte giardiasis eftersom cystutsöndringen är intermittent — ta tre prov olika dagar, eller kör direkt på PCR.

Diagnostik

• PCR på faeces är förstahandsmetod i Sverige, ofta som multiplexpanel tillsammans med Cryptosporidium och Entamoeba histolytica. Högst sensitivitet.
• Antigentest (ELISA eller immunokromatografi) på faeces har god sensitivitet och används på många laboratorier.
• Mikroskopi av faeces efter koncentration (formalin-etylacetat) visar cystor; trofozoiter ses främst i lös, färsk avföring. Kräver tre prov tagna olika dagar på grund av intermittent utsöndring.
• Duodenalaspirat eller Enterotest (snörtest) och Duodenalbiopsi används endast vid stark klinisk misstanke trots upprepat negativa faecesprov. Biopsin visar villusatrofi och trofozoiter i lumen.
• Faeces innehåller inga leukocyter — ett viktigt negativt fynd.
• Vid recidiverande infektion: mät IgA och överväg utredning för Immunbrist samt Celiaki som differentialdiagnos.

Behandling och profylax

• Metronidazol 400 mg × 3 i 5–7 dygn är förstahandsval i Sverige. Alternativt engångsdos Tinidazol 2 g, vilket ger bättre följsamhet.
• Vid behandlingssvikt: förläng kuren, byt till Albendazol eller kombinera Metronidazol med albendazol eller Kinakrin. Nitazoxanid och Paromomycin är alternativ, där paromomycin föredras under Graviditet eftersom det inte absorberas.
• Asymtomatiska bärare behandlas i Sverige om de arbetar med livsmedel, går på förskola eller finns i hushåll med recidiverande smitta.
• Alkohol ska undvikas under och 24–48 timmar efter metronidazolbehandling på grund av disulfiramliknande reaktion.
• Profylax: kokning av vatten (minst en minut), filter med porstorlek under 1 µm, handhygien, undvik att svälja badvatten, och strikta hygienrutiner på förskolor. Inget vaccin finns för människa (ett vaccin finns för hund och katt).
• Anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen; smittspårning ska göras.

Kopplingar

Relaterat: Giardiasis, Protozo, Fekal-oral smitta, Malabsorption, Laktosintolerans, Steatorré, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Metronidazol, Tinidazol, IgA-brist, Turistdiarré, Antigen variation