Indiska subkontinenten

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Regionnot · reseanamnes · endemiska agens

Om denna not

Regionnot, inte en agensnot. Den samlar vilka infektiösa agens som är endemiska i regionen och används som differentialdiagnostisk checklista vid reseanamnes. Länkarna går till de fullständiga agensnoterna.

Omfattar Indien, Pakistan, Bangladesh, Nepal och Sri Lanka.

Reseanamnes — tänk först på detta

• Feber utan lokalisation efter resa → Salmonella Typhi (tyfoidfeber) är påfallande vanlig här, liksom Malaria och Denguevirus. Regionen har dessutom hög andel multiresistenta tyfoidstammar.
• Feber + massiv Splenomegali + Pancytopeni → Viscerall leishmaniasis (kala-azar), särskilt från Bihar och angränsande delar av Bangladesh och Nepal.
• Långdragen diarré efter resa → Giardia lamblia; Indien är den vanligaste smittkällan bland svenska importfall.
• Nydebuterad Epilepsi → Neurocysticerkos.
• Reserelaterad diarré → Escherichia coli (ETEC), Campylobacter jejuni, Shigella.

Endemiska parasiter

Protozoer

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Leishmania	Viscerall leishmaniasis (kala-azar), Post-kala-azar dermal leishmaniasis	Bihar, Bangladesh, Nepal	Sandmygga; antroponos — människan är reservoar
Plasmodium vivax	Malaria med hypnozoiter	Hela regionen	Anopheles-mygga
Plasmodium falciparum	Malaria	Östra Indien, Odisha	Anopheles-mygga
Entamoeba histolytica	Amöbadysenteri, leverabscess	Hela regionen	Fekal-oral
Giardia lamblia	Giardiasis	Hela regionen	Vatten, mat
Cryptosporidium	Vattnig diarré hos barn	Hela regionen	Vatten

Nematoder

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Wuchereria bancrofti	Lymfatisk filariasis, hydrocele, elefantiasis	Hela regionen, stor andel av världens fall	Culex-mygga
Brugia malayi	Lymfatisk filariasis nedan om knä och armbåge	Kerala, Indiens östkust, Sri Lanka	Mansonia-mygga
Ancylostoma duodenale	Hakmask, järnbristanemi, Hypobios	Norra Indien, Pakistan	Perkutan och oral
Necator americanus	Hakmask	Södra Indien	Perkutan
Ascaris lumbricoides	Askariasis, Gallvägsaskariasis	Hela regionen, särskilt Kashmir	Fekal-oral
Trichuris trichiura	Trikuriasis	Hela regionen	Fekal-oral
Strongyloides stercoralis	Strongyloidiasis	Hela regionen	Perkutan, autoinfektion

Cestoder och trematoder

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Taenia solium	Taeniasis och Neurocysticerkos	Norra Indien, Nepal	Fläskkött respektive ägg
Echinococcus granulosus	Cystisk ekinokockos	Hela regionen, fårskötsel	Hundavföring

Virus och bakterier att ha med i differentialen

• Virus: Denguevirus, Chikungunyavirus, japansk encefalit, Rabiesvirus (Indien har världens största rabiesbörda), Hepatit A-virus, Hepatit E-virus (svår vid graviditet), HIV, Poliovirus (historiskt), Morbillivirus.
• Bakterier: Salmonella Typhi och paratyfoid, Vibrio cholerae, Shigella, Escherichia coli (ETEC), Mycobacterium tuberculosis (världens största börda, hög MDR-andel), Mycobacterium leprae (majoriteten av världens nya fall), Leptospira, Orientia tsutsugamushi, Rickettsia, Brucella.

Tenta-fokus

Kala-azar på indiska subkontinenten är en Antroponos — människan är reservoar, till skillnad från Medelhavsområdet där hunden är det. Det är förklaringen till att eliminering är möjlig här och varför programmen bygger på att hitta och behandla alla smittade. Kom också ihåg att antimonresistensen i Bihar är utbredd, vilket gjort Liposomalt amfotericin B till förstahandsval — en engångsdos räcker ofta.

Klinisk pärla

Vid feber hos hemvändande resenär från Indien tänker man rätt genom att fråga hur febern beter sig. Tyfoidfeber ger en stegvis stigande feber med relativ bradykardi och ofta förstoppning snarare än diarré. Malaria ger periodiska frossbrytningar. Denguefeber ger abrupt hög feber med svår muskelvärk och trombocytopeni. Alla tre är vanliga just här, och alla tre kan förekomma samtidigt.

Sjukvårdsresurser

Sjukvårdspoäng	██████░░░░ 5,9 / 10
Spridning	4,5 (Pakistan, Afghanistan) – 6,7 (Sri Lanka); Indien 6,3
Grund	UHC Service Coverage Index 2021

• Enorm kapacitet vid sidan av enorma luckor. Indien är världens största producent av generiska läkemedel och vacciner — Serum Institute of India tillverkar en betydande andel av världens vaccindoser — samtidigt som den offentliga hälsoutgiften är bland de lägsta i världen mätt som andel av BNP.
• Egenavgifterna är extremt höga. Ungefär hälften av all hälsoutgift i Indien betalas direkt ur egen ficka, och sjukvårdskostnader är en av de vanligaste orsakerna till att hushåll faller i fattigdom. Ayushman Bharat, sjösatt 2018, är världens största offentligt finansierade sjukförsäkring och har börjat ändra detta.
• Sri Lanka är regionens avvikare — ett låginkomstland som genom investering i primärvård och kvinnors utbildning uppnått hälsoutfall i nivå med betydligt rikare länder.
• Antimikrobiell resistens är regionens allvarligaste hot. Här finns världens högsta börda av multiresistent Mycobacterium tuberculosis, och resistenta Salmonella Typhi-stammar har spridits från Pakistan.
• Framgångsberättelsen är kala-azar. Elimineringsprogrammet på subkontinenten har minskat antalet fall av Viscerall leishmaniasis med över 95 procent sedan 2007 — möjligt eftersom parasiten här är en Antroponos.

Varför finns dessa agens just här?

• Befolkningstäthet och sanitet: trots snabba framsteg med Swachh Bharat-kampanjen kvarstår öppen defekering i stora områden, vilket upprätthåller Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura och hakmask.
• Människan som reservoar: Leishmania donovani i Bihar sprids människa-till-människa via sandmyggor som förökar sig i sprickor i lerväggar och i boskapsstall intill bostäder. Det gör bostadsstandard till en direkt determinant.
• Monsun och bevattning ger säsongsvis explosion av Anopheles och Culex; stillastående vatten i städernas avlopp föder Culex quinquefasciatus och därmed Lymfatisk filariasis.
• Jordbruksarbete barfota ger Ancylostoma duodenale, vars Hypobios dessutom gör att larverna kan vänta ut torrperioden inne i värden.
• Vegetarisk kosttradition minskar Taenia saginata och Trichinella påtagligt, men Taenia solium finns kvar i norra Indien och Nepal där fläsk äts.
• Rå fisk är ovanligt, vilket är förklaringen till att leverflundror i praktiken saknas här trots att grannregionerna är högendemiska — ett tydligt exempel på kultur som determinant.
• Konflikt och vaccinationsmotstånd i gränsområdet Pakistan–Afghanistan är skälet till att Poliovirus fortfarande cirkulerar där och ingen annanstans.

Åtgärder — upstream, midstream, downstream

Nivå	Åtgärd	Kommentar
Upstream	Latriner och avloppssystem, rent dricksvatten, förbättrad bostadsstandard med putsade väggar, flickors utbildning, socialförsäkring som skyddar mot katastrofala vårdkostnader	Putsade väggar tar bort sandmyggans yngelplatser och är en direkt kala-azar-intervention
Midstream	Aktiv fallsökning och behandling vid kala-azar, inomhusbesprutning, massbehandling mot Lymfatisk filariasis och geohelminter, tyfoidkonjugatvaccin, DOTS-program mot tuberkulos, poliovaccinationskampanjer	Aktiv fallsökning fungerar just här eftersom människan är reservoar — samma strategi vore verkningslös i Medelhavsområdet där hunden bär parasiten
Downstream	Liposomalt amfotericin B som engångsdos vid kala-azar, Albendazol och Dietylkarbamazin vid filariasis, hydrocelektomi, Albendazol vid Neurocysticerkos, järnsubstitution vid hakmaskanemi	Engångsdos liposomalt amfotericin B ersatte flera veckors antimonbehandling och är en förutsättning för elimineringsprogrammet

Kopplingar

Relaterat: Viscerall leishmaniasis, Kala-azar, Lymfatisk filariasis, Malaria, Neurocysticerkos, Sydostasien, Centralasien, Nordafrika och Mellanöstern, Modul 2 - Tropiska sjukdomar