Hepatit A-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (+)ssRNA · naket kapsid

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Picornaviridae, släkte Hepatovirus
Genom	Icke-segmenterat (+)ssRNA, ca 7,5 kb
Baltimore-grupp	Grupp IV ((+)ssRNA)
Hölje	Saknas i faeces (naket); cirkulerar i blod som kvasiomhöljd partikel i värdcellsmembran
Morfologi	Ikosaedral, ca 27 nm
Reservoar	Människa (och vissa primater)
Smittväg	Fekal-oral smitta, förorenat vatten och livsmedel, sexuell kontakt (MSM)
Inkubationstid	15–50 dygn, i medeltal ca 28 dygn
R₀	Ca 2–3 i icke-immuna populationer
Serotyper	En enda serotyp — därför fungerar ett vaccin globalt
Målorgan	Lever
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom, smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Hepatit A-virus (HAV) är ett naket (+)ssRNA-picornavirus som orsakar akut, aldrig kronisk Hepatit.
• Viruset är ovanligt bland picornavirus genom att det är mycket värmestabilt (tål 60 °C i en timme) och extremt syraresistent — förutsättningen för fekal-oral smitta via livsmedel.
• Det har en enda serotyp världen över trots flera genotyper, vilket är förklaringen till att ett enda vaccin ger globalt skydd och att genomgången infektion ger livslång immunitet.
• HAV har en dubbel existensform: i blodet cirkulerar viruset inkapslat i värdcellsmembran (kvasiomhöljt, eHAV) vilket döljer det för neutraliserande antikroppar, medan det utsöndras i galla och faeces som naket, stabilt kapsid. Gallsalterna avlägsnar membranet.

Epidemiologi

• Global förekomst med tydlig koppling till sanitetsstandard. I låginkomstländer infekteras nästan alla barn tidigt, och eftersom barn oftast är asymtomatiska är sjukdomsbördan låg trots hög smittspridning.
• I höginkomstländer sker infektionen senare i livet, då den ger betydligt svårare sjukdom — en åldersberoende svårighetsgradient som är central för att förstå epidemiologin.
• I Sverige är de flesta fall importerade från resor eller uppkomna i utbrott kopplade till importerade livsmedel (frysta bär, dadlar, granatäppelkärnor).
• Återkommande utbrott bland män som har sex med män (MSM) och bland personer som injicerar droger har rapporterats i Europa sedan 2016.
• Under 6 års ålder är över 70 % asymtomatiska; över 14 års ålder är över 70 % ikteriska.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta direkt person till person, framför allt i hushåll och på förskola.
• Livsmedel och vatten — skaldjur från avloppspåverkat vatten, frysta bär, sallad och andra opastöriserade råvaror hanterade av smittad person.
• Sexuell smitta vid oral-anal kontakt.
• Blodsmitta är möjlig men mycket ovanlig, eftersom viremin är kortvarig och lågtitrig.
• Den viktigaste epidemiologiska poängen: maximal utsöndring i faeces sker under de två veckorna FÖRE ikterus och avtar snabbt när gulsoten debuterar. Patienten är alltså mest smittsam innan diagnosen är möjlig att ställa.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Viruset sväljs, passerar magsäcken, absorberas i tarmen och når levern via Portavenen.
• Fästmolekyl är bland annat HAVCR1 / TIM-1.
• Replikation sker i hepatocyter; nybildat virus utsöndras via gallan till tarmen och därmed ut i faeces.
• Viruset är i sig inte påtagligt cytopatiskt. Leverskadan är immunmedierad — Cytotoxiska T-celler (CD8+) och NK-celler dödar infekterade hepatocyter.
• Detta förklarar den kliniska paradoxen: symtomen debuterar när immunsvaret kommer igång och virusmängden redan sjunker. Barn med omoget immunsvar får mildare sjukdom trots samma virusmängd.
• Infektionen blir aldrig kronisk — immunsvaret eliminerar alltid viruset hos immunkompetenta.

Virulensfaktorer

• Extrem miljöstabilitet — tål syra, värme, torka och klor i normala doser.
• Kvasiomhöljd form i blodet (eHAV) — undgår neutraliserande antikroppar under spridningsfasen.
• 3C-proteas — klyver MAVS och TRIF och blockerar därmed Typ I-interferon-induktionen, vilket ger viruset ett tyst försprång under inkubationstiden.
• Lång inkubationstid med hög presymtomatisk utsöndring — funktionellt den viktigaste egenskapen för smittspridning.

Symtom och klinisk bild

• Prodromalfas (dagar till någon vecka): trötthet, illamående, aptitlöshet, feber, buksmärta i höger arcus, ibland avsmak för cigarettrök.
• Ikterisk fas: Ikterus, mörk urin, ljus avföring, klåda, hepatomegali och palpationsömhet över levern. Febern brukar då ha lagt sig.
• Laboratoriemässigt: kraftigt förhöjda transaminaser (ALAT ofta över 1000 U/L, högre än ASAT), stegrat bilirubin, oftast måttligt förhöjt ALP.
• Förloppet är självbegränsande och läker vanligen på fyra till åtta veckor. Ingen kronisk bärarskap, ingen Cirros, ingen Hepatocellulär cancer.
• Kolestatisk variant — långdragen klåda och ikterus i upp till fyra månader, med god prognos.
• Recidiverande hepatit A — en andra transaminastopp efter några veckors förbättring, hos upp till 10 %; läker ändå ut.
• Fulminant leversvikt hos under 1 %, men risken stiger med ålder och är påtagligt förhöjd hos patienter med underliggande kronisk leversjukdom (till exempel kronisk hepatit C) — det är därför de ska vaccineras.

Diagnostik

• Anti-HAV IgM i serum är diagnostiskt för akut infektion; positivt vid symtomdebut och kvarstår tre till sex månader.
• Anti-HAV IgG kvarstår livslångt och visar genomgången infektion eller vaccination — används för immunitetsbedömning.
• PCR på serum eller faeces används vid utbrottsutredning och för genotypning som kan koppla fall till en gemensam livsmedelskälla.
• Leverstatus: kraftig transaminasstegring med ALAT över ASAT, bilirubinstegring.
• PK(INR) och encefalopatibedömning är det som avgör om patienten är på väg mot leversvikt — inte transaminasnivån.

Behandling och profylax

• Ingen antiviral behandling. Symtomatisk vård, undvik alkohol och levertoxiska läkemedel, överväg dosjustering av Paracetamol.
• Inläggning vid uttalat allmänpåverkan, kräkningar eller tecken till leversvikt; kontakt med transplantationscentrum vid stigande INR och encefalopati.
• Vaccin: inaktiverat helvirusvaccin, två doser med 6–12 månaders intervall, ger skydd i minst 25 år och sannolikt livslångt. Rekommenderas till resenärer, MSM, personer som injicerar droger, patienter med kronisk leversjukdom och vissa yrkesgrupper.
• Postexpositionsprofylax: vaccin inom 14 dygn efter exponering till friska 1–40 år; immunglobulin till spädbarn under ett år, immunsupprimerade, personer över 40 år med hög exponeringsdos och de med kronisk leversjukdom.
• Utbrottskontroll: handhygien, uteslutning av smittade livsmedelshanterare, spårning av livsmedelskälla.

Tenta-fokus

Hepatit A blir aldrig kronisk och ger aldrig cirros eller levercancer — jämför direkt med Hepatit B-virus och Hepatit C-virus. Leverskadan är immunmedierad, inte cytopatisk, vilket förklarar varför barn har mildare sjukdom och varför symtomen kommer när virusmängden redan sjunker. Smittsamheten är maximal två veckor före ikterus. En enda serotyp = ett globalt vaccin och livslång immunitet.

Klinisk pärla

Vaccination mot hepatit A är särskilt angelägen hos patienter med kronisk hepatit B eller C eller annan leversjukdom — inte för att de smittas lättare, utan för att en akut hepatit A ovanpå en redan skadad lever har markant högre risk för Fulminant leversvikt.

Kopplingar

Relaterat: Hepatit B-virus, Hepatit E-virus, Hepatit, Ikterus, Fekal-oral smitta, Fulminant leversvikt, Smittskyddslagen, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling