CuraKI

Hepatit E-virus

Hepatit E-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (+)ssRNA · naket kapsid (kvasiomhöljt i blod)

Snabbfakta

FältVärde
AgenstypVirus
FamiljHepeviridae, släkte Paslahepevirus
GenomIcke-segmenterat (+)ssRNA, ca 7,2 kb, tre öppna läsramar (ORF1–3)
Baltimore-gruppGrupp IV ((+)ssRNA)
HöljeNaket i faeces; kvasiomhöljt i blod
MorfologiIkosaedral, 27–34 nm
ReservoarGenotyp 1 och 2: människa. Genotyp 3 och 4: zoonotisk — gris, vildsvin, hjort
SmittvägGenotyp 1/2 vattenburen fekal-oral; genotyp 3/4 via otillräckligt tillagat kött
Inkubationstid15–60 dygn, i medeltal ca 40 dygn
R₀Ca 1–3 vid vattenburna utbrott
SerotyperEn serotyp, fyra humanpatogena genotyper
MålorganLever; extrahepatiskt även Perifera nerver
AnmälningspliktigNej i Sverige (till skillnad från hepatit A, B och C)

Vad är agenset?

  • Hepatit E-virus (HEV) är ett (+)ssRNA-virus som orsakar akut hepatit och som globalt är den vanligaste orsaken till akut viral hepatit.
  • Fyra genotyper infekterar människa och de beter sig helt olika epidemiologiskt:
    • Genotyp 1 och 2 — enbart humana, vattenburna, orsakar stora epidemier i Sydasien, Afrika och Latinamerika, drabbar unga vuxna, och är de som ger katastrofal mortalitet hos gravida.
    • Genotyp 3 och 4 — zoonotiska, med gris och vildsvin som reservoar, endemiska i Europa (inklusive Sverige), drabbar äldre män, och är de som kan bli kroniska hos immunsupprimerade.
  • Denna genotypuppdelning är den viktigaste enskilda kunskapen om HEV.

Epidemiologi

  • Globalt ca 20 miljoner infektioner och 3,3 miljoner symtomatiska fall per år enligt WHO.
  • Genotyp 1 och 2: stora vattenburna utbrott efter monsun eller i flyktingläger, ofta tusentals fall. Indien, Bangladesh, Nepal, Sudan, Tchad, Mexiko.
  • Genotyp 3: endemisk i Europa, Nordamerika och Japan. Seroprevalensen i Sverige och övriga Europa är hög — 10–20 % eller mer — vilket visar att asymtomatisk infektion är mycket vanlig. Svenska grisbesättningar har hög HEV-förekomst.
  • Genotyp 4: främst Östasien, zoonotisk.
  • Blodsmitta via transfusion är dokumenterad; flera länder screenar numera blodgivare för HEV-RNA.

Smittvägar och smittsamhet

  • Vattenburen Fekal-oral smitta — genotyp 1 och 2, kopplad till avloppsförorenat dricksvatten.
  • Livsmedelsburen zoonotisk smitta — genotyp 3 och 4 via otillräckligt tillagat fläskkött, lever, korv av rått fläsk, vildsvin och hjortkött. Viruset inaktiveras vid genomstekning (kärntemperatur 71 °C i 20 minuter).
  • Blodtransfusion och organtransplantation — dokumenterade smittvägar, viktiga för immunsupprimerade mottagare.
  • Vertikal smitta mor till barn förekommer med genotyp 1 och bidrar till den höga neonatala mortaliteten.
  • Person-till-person-smitta är, till skillnad från hepatit A, ovanlig — sekundärfall i hushåll är sällsynta.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

  • Efter oralt intag når viruset levern via Portavenen och replikerar i hepatocyter.
  • Liksom Hepatit A-virus är leverskadan i huvudsak immunmedierad via Cytotoxiska T-celler.
  • Virus utsöndras via gallan till faeces; utsöndringen börjar före symtomdebut och pågår ca tre till fyra veckor.
  • Kronisk infektion uppstår när T-cellssvaret är otillräckligt — det vill säga hos organtransplanterade, HIV-patienter med lågt CD4 och patienter med hematologisk malignitet. Definieras som HEV-RNA i mer än tre månader, och kan progrediera till Cirros på bara ett par år.
  • Graviditet: mortaliteten vid genotyp 1-infektion i tredje trimestern är 20–25 %. Mekanismen anses vara en kombination av graviditetens Th2-skiftade immunsvar, höga östrogen- och progesteronnivåer som ökar viral replikation, och nedreglerat Typ I-interferon-svar i placenta.
  • Extrahepatiska manifestationer förklaras av tropism även utanför levern, framför allt neurologiskt.

Virulensfaktorer

  • ORF3-protein — litet fosfoprotein som medierar virusutsläpp genom att kapa den cellulära exosomvägen och skapar den kvasiomhöljda partikeln.
  • ORF2-kapsid — utsöndras även i stora mängder som fritt protein som fungerar som antikroppsdekoj.
  • Metyltransferas- och makrodomäner i ORF1 — hämmar interferoninduktion.
  • Kvasiomhöljd form i blod — undgår neutraliserande antikroppar.
  • Zoonotisk reservoar (genotyp 3 och 4) — omöjliggör eliminering och gör livsmedelskedjan till permanent smittkälla.

Symtom och klinisk bild

  • Oftast asymtomatisk, särskilt hos barn och vid genotyp 3.
  • Symtomatisk akut hepatit liknar hepatit A: prodrom med trötthet, illamående, feber och buksmärta, därefter Ikterus, mörk urin och ljus avföring. Transaminasstegring, ofta ALAT flera tusen.
  • Läker vanligen på fyra till sex veckor hos immunkompetenta.
  • Fulminant leversvikt: ca 0,5–4 % generellt, men 20–25 % hos gravida i tredje trimestern med genotyp 1. Även hög risk vid underliggande kronisk leversjukdom.
  • Kronisk hepatit E hos immunsupprimerade — oftast bara lätt transaminasstegring, men snabb fibrosprogress.
  • Extrahepatiska manifestationer (framför allt genotyp 3):

Diagnostik

  • Anti-HEV IgM för akut infektion; anti-HEV IgG för genomgången.
  • PCR för HEV-RNA i serum och faeces — nödvändigt hos immunsupprimerade, där serologin ofta är falskt negativ eftersom antikroppssvaret uteblir. Diagnosen kronisk hepatit E kan bara ställas med PCR.
  • Genotypning avgör om det rör sig om importerad genotyp 1/2 eller inhemsk zoonotisk genotyp 3.
  • Överväg alltid HEV vid oklar transaminasstegring hos transplanterad patient, och vid akut hepatit där hepatit A, B och C är uteslutna.

Behandling och profylax

  • Akut infektion hos immunkompetent: symtomatisk behandling, ingen antiviral.
  • Kronisk infektion: första steget är att reducera immunsuppressionen, särskilt kalcineurinhämmare. Om det inte räcker ges Ribavirin i tre månader, vilket ger utläkning hos ca två tredjedelar. Peg-interferon är ett alternativ men kan inte användas hos hjärt- och njurtransplanterade på grund av rejektionsrisk.
  • Ribavirin är teratogent och kan inte användas till gravida — de som har störst behov saknar därmed behandling.
  • Vaccin: Hecolin, ett rekombinant ORF2-baserat vaccin, är godkänt endast i Kina. Effekten är hög men det finns inte tillgängligt i Europa.
  • Prevention i Europa: genomstek fläsk- och vildsvinskött, undvik råa fläskleverprodukter — särskilt viktigt för gravida och immunsupprimerade.

Tenta-fokus

Den centrala uppdelningen: genotyp 1 och 2 = vattenburna epidemier i låginkomstländer, dödliga för gravida (20–25 %); genotyp 3 och 4 = zoonos från gris och vildsvin i Europa, kan bli kronisk hos immunsupprimerade. Hos immunsupprimerade är serologin opålitlig — använd PCR. Kom ihåg Neuralgisk amyotrofi som den klassiska extrahepatiska manifestationen.

Klinisk pärla

Hepatit E är sannolikt kraftigt underdiagnostiserat i Sverige. Vid oklar akut hepatit hos en medelålders man som ätit vildsvin eller rå fläskkorv — och särskilt vid oförklarad transaminasstegring hos en transplanterad patient — bör HEV-RNA beställas, inte bara serologi.

Kopplingar

Relaterat: Hepatit A-virus, Hepatit, Zoonos, Fulminant leversvikt, Ribavirin, Guillain-Barrés syndrom, Fekal-oral smitta, Modul 2 - Tropiska sjukdomar, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling

Graph View

Backlinks