Fulminant leversvikt
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Akut leversvikt med koagulopati (PK-INR >1,5) och hepatisk encefalopati hos en patient utan känd underliggande levercirros.
- Klassificeras efter tid från ikterus till encefalopati: hyperakut (<7 dygn), akut (8–28 dygn), subakut (5–12 veckor).
- Synonymer: akut leversvikt, ALF. Mortalitet utan levertransplantation 30–80 % beroende på etiologi.
Etiologi
- Paracetamolintoxikation — vanligaste orsaken i Sverige och Storbritannien; hyperakut förlopp.
- Virus: Hepatit A, Hepatit B (särskilt vid Hepatit D-superinfektion), Hepatit E (hög risk hos gravida), Herpes simplex-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, gula febern.
- Toxiner/läkemedel: Amanita phalloides (vit flugsvamp), isoniazid, valproat, halotan, flukloxacillin, örtpreparat.
- Vaskulärt: Budd-Chiaris syndrom, ischemisk hepatit (“chockleve”) vid septisk chock.
- Metabolt/graviditet: Wilsons sjukdom, akut fettlever vid graviditet, HELLP-syndrom.
- Malign infiltration, autoimmun hepatit, värmeslag.
Patofysiologi
- Massiv hepatocytnekros eller apoptos → förlust av syntetisk, metabol och avgiftande funktion.
- Utebliven syntes av koagulationsfaktorer (II, V, VII, IX, X) → koagulopati; faktor V och PK-INR är känsligaste markörerna.
- Hyperammonemi → astrocytärt upptag och omvandling till glutamin → osmotisk svullnad → hjärnödem och intrakraniell tryckstegring.
- SIRS-liknande bild med vasodilatation, hyperdynamisk cirkulation och risk för multiorgansvikt.
- Nedsatt glukoneogenes → hypoglykemi; nedsatt laktatclearance → laktacidos; funktionell immunparalys → hög infektionsrisk.
Symtom och fynd
- Ikterus, illamående, buksmärta, allmän sjukdomskänsla.
- Hepatisk encefalopati grad I–IV: från subtil koncentrationsstörning och omvänd dygnsrytm till asterixis och koma.
- Blödningsbenägenhet, hypoglykemi, njursvikt (hepatorenalt syndrom).
- Levern kan vara palpabel och öm tidigt, senare krymper den (dålig prognos).
Diagnostik
- ASAT/ALAT mycket höga vid paracetamol och ischemisk hepatit (ofta >5000 U/L); bilirubin stiger senare.
- PK-INR, faktor V, laktat, ammoniak, glukos, kreatinin, blodgas.
- Paracetamolkoncentration, virusserologi, ceruloplasmin och koppar i urin, autoantikroppar, ultraljud lever med doppler.
- DT hjärna vid encefalopati grad III–IV för att bedöma hjärnödem.
Behandling
- N-acetylcystein till alla med paracetamolintoxikation — och även vid icke-paracetamolorsakad ALF, där det förbättrar transplantationsfri överlevnad vid låggradig encefalopati.
- Intensivvård: glukosinfusion, undvik profylaktisk plasma (maskerar PK-INR som prognosmarkör), protonpumpshämmare som ulkusprofylax.
- Vid encefalopati grad III–IV: intubation, huvudända 30°, hyperton NaCl eller mannitol mot intrakraniell tryckstegring, undvik hyperventilation rutinmässigt.
- Antiviral behandling (aciklovir vid HSV, tenofovir vid Hepatit B).
- Levertransplantation — bedöm tidigt enligt King’s College-kriterierna; kontakta transplantationscentrum redan vid misstanke.
Klinisk pärla
Ge N-acetylcystein vid minsta misstanke om paracetamolintoxikation — det är ofarligt och effekten avtar snabbt efter 8–10 timmar. Vänta aldrig på koncentrationssvaret hos en instabil patient.
Tenta-fokus
Definitionen kräver tre saker: koagulopati (PK-INR >1,5), hepatisk encefalopati och frånvaro av känd cirros. Sjunkande transaminaser samtidigt som bilirubin och PK-INR stiger betyder inte förbättring — det betyder att det inte finns hepatocyter kvar att läcka enzym.
Kopplingar
- Paracetamolintoxikation — vanligaste orsaken
- N-acetylcystein — antidot och generell behandling
- Hepatisk encefalopati — kardinalsymtom
- Hepatit E — allvarlig hos gravida
- Levertransplantation — definitiv behandling
- King’s College-kriterierna — prognosinstrument