Levertransplantation
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Kirurgiskt ersättande av en sviktande lever med ett organ från avliden eller levande donator — den enda definitiva behandlingen vid irreversibel leversvikt.
- I Sverige utförs den vid transplantationscentra i Stockholm (Karolinska) och Göteborg (Sahlgrenska).
Indikationer
- Kronisk leversjukdom med dekompenserad cirros: alkoholrelaterad leversjukdom, MASH/NASH, hepatit C, hepatit B, primär skleroserande kolangit (PSC), primär biliär kolangit (PBC), autoimmun hepatit.
- Akut leversvikt: paracetamolintoxikation, hepatit A/hepatit B, hepatit E hos gravida, svampförgiftning (Amanita phalloides), akut fettlever vid graviditet, Wilsons sjukdom med fulminant förlopp.
- Hepatocellulär cancer (HCC) inom Milanokriterierna (en tumör ≤5 cm eller upp till tre tumörer ≤3 cm, ingen kärlinvasion eller extrahepatisk spridning).
- Metabola sjukdomar där defekten sitter i levern: alfa-1-antitrypsinbrist, hereditär hemokromatos, familjär amyloidos (FAP), Criglar-Najjar typ 1, urincykeldefekter.
- Hos barn: gallvägsatresi är vanligaste indikationen.
Prioritering och kontraindikationer
- Väntelistan prioriteras med MELD-score (bilirubin, INR, kreatinin, natrium) som förutsäger 3-månadersmortalitet; Child-Pugh används kliniskt.
- Vid akut leversvikt används King’s College-kriterierna för att avgöra transplantationsindikation.
- Kontraindikationer: extrahepatisk malignitet, okontrollerad sepsis, svår kardiopulmonell sjukdom, pågående alkohol-/drogmissbruk, uttalad pulmonell hypertension.
Immunologi och immunsuppression
- Levern är immunologiskt privilegierad jämfört med andra organ — hyperakut rejektion är sällsynt, ABO-kompatibilitet eftersträvas men HLA-matchning krävs inte. Kupfferceller och tolerogena dendritiska celler bidrar till detta.
- Induktion: ofta basiliximab (anti-IL-2R) och högdos kortikosteroider.
- Underhåll: kalcineurinhämmare (Takrolimus, Ciklosporin) som bas, ofta med Mykofenolatmofetil och nedtrappande Prednisolon; mTOR-hämmare (Sirolimus, Everolimus) vid njursvikt eller HCC.
- Akut cellulär rejektion: T-cellsmedierad, vanligast första månaderna. Biopsifynd: blandat portalt infiltrat, endotelit och gallgångsskada — behandlas med steroidpulsar.
- Kronisk rejektion: vanishing bile duct syndrome med progressiv förlust av gallgångar.
Infektionsrisk — tidslinje
- <1 månad: nosokomiala infektioner, kirurgiska komplikationer, Candida, MRSA, Enterobacterales med ESBL, donatoröverförda infektioner.
- 1–6 månader: opportunistiska agens under maximal immunsuppression — Cytomegalovirus (viktigast; profylax med Valganciklovir eller preemptiv PCR-övervakning), EBV med risk för PTLD, Pneumocystis jirovecii (profylax med Trimetoprim-sulfametoxazol), Aspergillus, BK-virus, reaktivering av tuberkulos, Toxoplasma gondii.
- >6 månader: samhällsförvärvade infektioner, men även kronisk hepatit och sena svampinfektioner.
- Vaccination ska helst ges före transplantation; levande vacciner är kontraindicerade efteråt.
Komplikationer och prognos
- Kirurgiska: artärtrombos i arteria hepatica (organhotande), portavenstrombos, gallläckage och anastomosstrikturer.
- Långsiktiga: njursvikt av kalcineurinhämmare, hypertoni, diabetes mellitus, hyperlipidemi, ökad risk för hudcancer och PTLD.
- Recidiv av grundsjukdomen: hepatit C (numera botbar med direktverkande antiviraler), autoimmun hepatit, PSC, MASH.
- 1-årsöverlevnad cirka 90 % och 5-årsöverlevnad cirka 75–80 % i Sverige.
Klinisk pärla
Tenta-fokus
Kunna infektionstidslinjen efter transplantation (nosokomialt <1 mån, opportunistiskt 1–6 mån, samhällsförvärvat >6 mån) och kunna att levande vacciner är kontraindicerade efter transplantation. Kunna MELD som prioriteringsinstrument och Milanokriterierna vid HCC.
Kopplingar
- Cirros — vanligaste bakomliggande tillståndet
- Cytomegalovirus — viktigaste opportunistiska infektionen
- Takrolimus — grundpelaren i immunsuppression
- PTLD — EBV-driven lymfoproliferativ komplikation
- MELD — prioriteringssystem på väntelistan