PTLD
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Post-transplant lymfoproliferativ sjukdom |
| Etiologi | EBV-driven B-cellsproliferation vid Immunsuppression i > 80 % av tidiga fall |
| Incidens | 1–2 % njure, 3–10 % lunga/tarm |
| Nyckelfynd | Feber, lymfadenopati, stigande EBV-DNA i blod |
| Behandling | Reducerad immunsuppression + Rituximab ± kemoterapi |
| Mortalitet | 20–50 % beroende på typ och organ |
Vad är det?
- Ett spektrum från polyklonal reaktiv hyperplasi till aggressivt monoklonalt Lymfom hos transplanterade patienter.
- Uppkommer när cytotoxiska T-cell-svar inte längre kan kontrollera EBV-infekterade B-celler.
- Tvåtoppig incidens: en tidig topp inom första året (EBV-positiv) och en sen topp efter > 5 år (oftare EBV-negativ, mer lymfomlik).
Patogenes
- EBV etablerar latens i minnes-B-celler; latensprogram III uttrycker EBNA1–6 samt LMP1 och LMP2.
- LMP1 härmar konstitutivt aktiverad CD40 → NF-kB-aktivering → proliferation och apoptosresistens.
- LMP2A härmar B-cellsreceptorsignal → överlevnad utan antigenstimulering.
- Kalcineurinhämmare (Ciklosporin, Takrolimus) blockerar T-cellssvaret → okontrollerad expansion.
- Med tiden ackumuleras genetiska förändringar (MYC, BCL6, TP53) → monoklonalitet och EBV-oberoende tillväxt.
Riskfaktorer
| Faktor | Kommentar |
|---|---|
| EBV-seronegativ mottagare, seropositiv donator (D+/R−) | Största riskfaktorn, 10–75× ökad risk; typiskt barn |
| Organtyp | Tarm > lunga/hjärta > lever > njure (mängd lymfoid vävnad i graftet) |
| T-cellsdepleterande induktion | ATG, alemtuzumab |
| CMV-mismatch eller CMV-sjukdom | Additiv risk |
| Total immunsuppressionsbörda | Kumulativ dos betyder mer än enskilt preparat |
WHO-klassifikation
- Icke-destruktiv PTLD: plasmacytisk hyperplasi, mononukleosliknande, florid follikulär hyperplasi.
- Polymorf PTLD: destruktiv växt, blandad cellbild, ofta polyklonal.
- Monomorf PTLD: uppfyller lymfomkriterier — oftast DLBCL, även Burkitt, plasmacytom, T-cells-PTLD.
- Klassisk Hodgkin-lymfomlik PTLD — ovanlig.
Symtom och diagnostik
- Ospecifika B-symtom: feber, nattsvettningar, viktnedgång, uttalad trötthet.
- Lymfadenopati och tonsillhypertrofi, men extranodal sjukdom dominerar — GI-kanal, CNS, lunga och själva transplantatet.
- Transplantatengagemang kan misstolkas som Rejektion — biopsi avgör.
- Utredning: PET-DT, biopsi (guldstandard, med EBER-in situ-hybridisering), kvantitativ EBV-DNA-PCR, LD, benmärg, likvor vid CNS-symtom.
Behandling
- Steg 1: Reducera Immunsuppression — halvering av kalcineurinhämmare, utsättning av antimetabolit. Ensamt tillräckligt i 20–50 % av tidiga fall, men innebär rejektionsrisk.
- Steg 2: Rituximab 375 mg/m2 veckovis × 4 vid CD20-positiv sjukdom.
- Steg 3: R-CHOP vid monomorf sjukdom eller utebliven respons; riskstratifierad sekventiell terapi.
- Kirurgi eller strålning vid lokaliserad sjukdom; högdos Metotrexat vid CNS-PTLD.
- EBV-specifik cytotoxisk T-cellsterapi vid refraktär sjukdom.
- Prevention: EBV-DNA-monitorering hos D+/R−-patienter med preemptiv rituximab eller immunsuppressionsreduktion vid stigande titer.
Klinisk pärla
Feber och lymfadenopati hos en transplanterad patient är PTLD tills motsatsen bevisats — men ta alltid biopsi. Att i stället höja immunsuppressionen på misstanke om rejektion när patienten har PTLD kan vara katastrofalt.
Tenta-fokus
Kunna att den enskilt största riskfaktorn är EBV D+/R−, att LMP1 fungerar som en konstitutivt aktiv CD40-receptor och driver NF-kB, och att första behandlingssteget alltid är reduktion av immunsuppression — inte cytostatika.
Kopplingar
- EBV — driver majoriteten av fallen
- Immunsuppression — nödvändig förutsättning
- Rituximab — hörnsten i behandlingen
- DLBCL — vanligaste monomorfa formen
- Rejektion — viktig differentialdiagnos vid graftengagemang
- NF-kB — central signalväg