Diffust storcelligt B-cellslymfom
Kurs: MDBI
| Typ | Aggressivt B-cellslymfom, Non-Hodgkin-lymfom |
| Epidemiologi | Vanligaste lymfomet — 30–40 % av alla NHL; ca 600 fall/år i Sverige, medianålder 65–70 år |
| Nyckelfynd | Snabbväxande lymfadenopati, B-symtom, förhöjt LD |
| Immunfenotyp | CD20⁺, CD19⁺, CD79a⁺, PAX5⁺; Ki-67 vanligen 40–90 % |
| Behandling | R-CHOP × 6 (eller pola-R-CHP) |
| Prognos | Botbart i 60–70 % med förstalinjebehandling |
Vad är det?
- En malign proliferation av stora B-celler som växer diffust och utplånar lymfkörtelns normala arkitektur.
- Betecknas ofta DLBCL, NOS (not otherwise specified) när den inte passar in i någon av de specifika subtyperna.
- Aggressiv men potentiellt kurabel — obehandlad leder den till död inom månader, behandlad botas majoriteten. Detta gör snabb diagnostik till en onkologisk brådska.
Etiologi och riskfaktorer
- Uppstår oftast de novo, men kan uppkomma genom transformation av ett indolent lymfom (Follikulärt lymfom, KLL → Richters transformation, marginalzonslymfom).
- Immunsuppression: HIV, posttransplantation (PTLD), långvarig immunmodulerande behandling. Ofta EBV-associerat.
- Kronisk antigen stimulering och autoimmun sjukdom (Sjögrens syndrom, Reumatoid artrit).
- Ålder är den starkaste enskilda riskfaktorn.
Patofysiologi och molekylär indelning
- Cell-of-origin enligt genuttrycksprofil eller Hans-algoritmen (CD10, BCL6, MUM1):
| Subtyp | Andel | Ursprung | Drivande mekanism | Prognos med R-CHOP |
|---|---|---|---|---|
| GCB (germinalcentrum) | ~50–60 % | Germinalcentrum-B-cell | BCL2-translokation, EZH2, CREBBP | Bättre (5-årsöverlevnad ~75 %) |
| ABC (aktiverad B-cell) | ~30–40 % | Post-germinalcentrum | Konstitutiv NF-κB-aktivering, MYD88 L265P, CD79B | Sämre (~50 %) |
| Oklassificerad | ~10 % | — | — | Intermediär |
- Double hit-lymfom (HGBL): samtidiga translokationer av MYC plus BCL2 och/eller BCL6. Utgör 5–10 %, har mycket dålig prognos med R-CHOP och kräver intensivare regim (DA-EPOCH-R).
- “Double expressor” (MYC- och BCL2-protein överuttryckt utan translokation) har också sämre prognos men är en separat entitet.
- FISH för MYC ska göras på alla DLBCL; vid positivt utfall utförs BCL2- och BCL6-FISH.
Symtom
- Snabbt växande, oöm lymfkörtelförstoring — ofta med veckors anamnes.
- B-symtom hos 30 %: feber över 38 °C, nattsvettningar, viktnedgång över 10 % på 6 månader.
- Extranodalt engagemang i 40 %: mag-tarmkanal (vanligast), CNS, testikel, ben, hud, bröst, Waldeyers ring.
- Kompressionssymtom: Vena cava superior-syndrom, ryggmärgskompression, uretärobstruktion.
- Benmärgsengagemang hos 15 % ger cytopenier.
Diagnostik
- Kirurgisk biopsi av hel lymfkörtel är gold standard. Finnålspunktion räcker inte — arkitekturen krävs för diagnos och gradering.
- Immunhistokemi: CD20, CD19, CD79a, PAX5 positiva; CD10, BCL6, MUM1 för Hans-algoritmen; MYC, BCL2, Ki-67, EBER.
- FDG-PET-DT för stadieindelning (Ann Arbor/Lugano) och senare responsbedömning enligt Deauville-skalan.
- Benmärgsbiopsi (kan utelämnas om PET är negativ i skelettet).
- Labb: LD (prognostisk), urat, kreatinin, kalcium, albumin, HBsAg, anti-HBc, HCV, HIV, EKG och ekokardiografi före antracyklin.
- Lumbalpunktion med flödescytometri vid hög CNS-IPI eller riskbetonade lokaler (testikel, njure, binjure, bröst, epiduralt).
Prognos — IPI
| IPI-faktor (1 poäng vardera) | |
|---|---|
| Ålder > 60 år | |
| LD över normalvärdet | |
| WHO performance status ≥ 2 | |
| Ann Arbor stadium III–IV | |
| Fler än ett extranodalt engagemang |
| IPI-poäng | Riskgrupp | 5-årsöverlevnad med R-CHOP |
|---|---|---|
| 0–1 | Låg | ~90 % |
| 2 | Låg-intermediär | ~80 % |
| 3 | Hög-intermediär | ~55 % |
| 4–5 | Hög | ~40 % |
Behandling
- R-CHOP-21 × 6: Rituximab (anti-CD20) + cyklofosfamid + doxorubicin (hydroxidaunorubicin) + vinkristin (Oncovin) + Prednisolon.
- Vid begränsad sjukdom (stadium I–II utan riskfaktorer) räcker ofta 4 cykler R-CHOP plus 2 rituximab, eller 3 cykler plus strålbehandling.
- Pola-R-CHP (polatuzumab vedotin ersätter vinkristin) har i POLARIX-studien visat förbättrad progressionsfri överlevnad hos IPI 2–5 och används alltmer.
- CNS-profylax med högdos metotrexat vid hög CNS-IPI eller riskbetonade extranodala lokaler.
- Tumörlyssyndrom-profylax med hydrering och allopurinol eller rasburikas vid stor tumörbörda och högt LD.
- Recidiv: platinabaserad induktion (R-DHAP, R-ICE) följt av Autolog stamcellstransplantation hos yngre. Vid tidigt recidiv (< 12 mån) är CAR-T-cellsterapi (axi-cel, liso-cel) numera andralinjebehandling.
- Övriga alternativ: bispecifika antikroppar (glofitamab, epkoritamab), tafasitamab plus lenalidomid, loncastuximab, polatuzumab plus bendamustin och rituximab.
Komplikationer av behandling
- Antracyklinorsakad kardiotoxicitet — kumulativ doxorubicindos bör hållas under 450 mg/m².
- Vinkristin ger perifer neuropati och är fatal vid intratekal administrering — ska alltid ges i minipåse, aldrig i spruta.
- Rituximab kan reaktivera Hepatit B; screena alltid HBsAg och anti-HBc och ge entekavirprofylax vid positivt anti-HBc.
- Neutropen feber, sekundära maligniteter, infertilitet.
Klinisk pärla
Beställ FISH för MYC på varje nydiagnostiserat DLBCL. Ett double hit-lymfom som behandlas med standard-R-CHOP har betydligt sämre utfall — fyndet ändrar behandlingen redan i första linjen.
Tenta-fokus
DLBCL är det vanligaste lymfomet och är aggressivt men botbart. Kunna R-CHOP-komponenterna, IPI:s fem faktorer och skillnaden GCB (bättre) mot ABC (sämre, NF-κB-driven). Diagnos kräver hel lymfkörtelbiopsi, inte finnål.
Kopplingar
- Non-Hodgkin-lymfom — övergripande grupp
- Follikulärt lymfom — kan transformera till DLBCL
- Rituximab — anti-CD20 i R-CHOP
- Tumörlyssyndrom — akut komplikation vid behandlingsstart
- CAR-T-cellsterapi — behandling vid recidiv
- B-symtom — kliniskt kardinalfynd