Kolangiokarcinom

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Malignitet som utgår från epitelet i Gallgångar (Kolangiocyter) — en Adenokarcinom-form.
• Indelas anatomiskt i intrahepatiskt, perihilärt (Klatskintumör) och distalt kolangiokarcinom.
• Perihilära tumörer utgör ca 50–60 %, distala ca 20–30 %, intrahepatiska ca 10–20 %.

Etiologi och riskfaktorer

• Primär skleroserande kolangit (PSC) — starkaste västerländska riskfaktorn, livstidsrisk ca 10–15 %.
• Kronisk infektion med leverflundrorna Opisthorchis viverrini och Clonorchis sinensis — klassificerade som humana karcinogen, förklarar den mycket höga incidensen i nordöstra Thailand, Laos och Kina.
• Koledokuscysta, Carolis sjukdom och andra medfödda gallvägsmissbildningar.
• Hepatolitiasis (intrahepatiska gallstenar), kronisk Hepatit B och Hepatit C, Levercirros.
• Historisk exponering för kontrastmedlet Thorotrast.

Patofysiologi

• Kronisk Inflammation och Kolestas ger upprepad epitelskada, Oxidativ stress och kväveoxidmedierad DNA-skada.
• Vanliga drivande mutationer: KRAS, TP53, IDH1 och IDH2 (intrahepatiska) samt FGFR2-fusioner.
• Uttalad desmoplastisk stromareaktion gör tumören hård, kärlfattig och svårbehandlad med Cytostatika.

Symtom

• Perihilära/distala tumörer: smärtfri Ikterus, Klåda, avfärgad avföring och mörk urin.
• Allmänsymtom: Viktnedgång, Trötthet, nattliga svettningar och diffus smärta under höger arcus.
• Intrahepatiska tumörer ger ofta sena, vaga symtom och upptäcks som leverfokus vid bilddiagnostik.
• Courvoisiers tecken (palpabel oöm gallblåsa vid ikterus) talar för distal malign obstruktion.

Diagnostik

• Labb: kolestasmönster med förhöjt ALP och Gamma-GT, stigande Bilirubin.
• Tumörmarkör CA 19-9 — förhöjt men ospecifikt, stiger även vid Kolangit och benign obstruktion.
• MRCP är förstahandsundersökning för gallvägsanatomi; Datortomografi för stadieindelning.
• ERCP med borstcytologi och/eller biopsi för histologisk diagnos samt möjlighet till Stent-inläggning.
• Perkutan biopsi undviks vid resektabel perihilär tumör pga risk för tumörspridning i stickkanalen.

Behandling

• Radikal kirurgisk resektion är enda kurativa alternativet — leverresektion, ofta med gallgångsresektion och Hepatikojejunostomi.
• Levertransplantation efter neoadjuvant kemoradioterapi vid selekterade perihilära tumörer.
• Palliativ onkologisk behandling: Gemcitabin + Cisplatin, numera ofta med tillägg av Durvalumab.
• Målriktad behandling vid IDH1-mutation (Ivosidenib) eller FGFR2-fusion (Pemigatinib).
• Avlastning av Kolestas med endoskopisk eller perkutan Stent lindrar Klåda och möjliggör cytostatika.

Prognos

• Endast 20–30 % är resektabla vid diagnos; 5-årsöverlevnad efter radikal kirurgi ca 20–40 %.
• Vid spridd sjukdom är medianöverlevnaden under ett år.

Klinisk pärla

Smärtfri progredierande Ikterus hos en äldre patient är malignitet tills motsatsen är bevisad — tänk kolangiokarcinom eller Pankreascancer. Alla patienter med Primär skleroserande kolangit som plötsligt försämras i sina leverprover ska utredas för kolangiokarcinom.

Tenta-fokus

Kunna kopplingen leverflundra (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis) → kronisk gallgångsinflammation → kolangiokarcinom. Detta är det klassiska exemplet på parasitinducerad cancer i tropikmedicin, tillsammans med Schistosoma haematobium och skivepitelcancer i urinblåsan.

Kopplingar

• Primär skleroserande kolangit — viktigaste västerländska riskfaktorn
• Opisthorchis viverrini — leverflundra, karcinogen klass 1
• ERCP — diagnostik med borstcytologi och avlastning
• Ikterus — kardinalsymtom vid gallvägsobstruktion
• CA 19-9 — tumörmarkör med begränsad specificitet