Hepatit D-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · cirkulärt (−)ssRNA · satellitvirus, defekt · lånat hölje från Hepatit B-virus

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus — defekt satellitvirus (viroidliknande)
Familj	Kolmioviridae, släkte Deltavirus
Genom	Cirkulärt, enkelsträngat, negativt RNA, ca 1,7 kb — det minsta kända humanpatogena genomet
Baltimore-grupp	Grupp V ((−)ssRNA), men replikerar med värdcellens RNA-polymeras II
Hölje	Ja — men lånat: HBsAg från hepatit B-virus
Morfologi	Sfärisk, ca 36 nm
Reservoar	Människa, endast tillsammans med Hepatit B-virus
Smittväg	Blodsmitta, sexuell; vertikal ovanlig
Inkubationstid	Superinfektion 2–8 veckor; koinfektion som hepatit B
R₀	Kan inte anges självständigt — begränsas helt av HBV-prevalensen
Serotyper	Åtta genotyper; genotyp 1 dominerar i Europa
Målorgan	Lever
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom

Vad är agenset?

• Hepatit D-virus (HDV, deltaagens) är ett defekt satellitvirus som inte kan bilda infektiösa partiklar på egen hand. Det saknar gen för höljeprotein och lånar HBsAg från Hepatit B-virus.
• Konsekvensen är absolut: HDV kan endast infektera den som samtidigt har HBV. Skyddar man mot hepatit B skyddar man automatiskt mot hepatit D.
• Genomet är cirkulärt (−)ssRNA på bara ca 1 700 nukleotider och kodar för ett enda protein, Deltaantigen, i två former (liten och stor).
• Genomet är starkt basparat och viroidliknande — det har ribozymaktivitet och klyver sig självt under replikationen. Replikationen sker med värdcellens RNA-polymeras II, vilket är unikt för ett djurvirus: ett RNA-virus som utnyttjar ett DNA-beroende polymeras.
• Editering av genomet av värdenzymet ADAR1 omvandlar litet deltaantigen till stort deltaantigen och styr övergången från replikation till partikelbildning.

Epidemiologi

• Globalt uppskattas 5–15 % av alla HBsAg-positiva vara samtidigt infekterade med HDV — ca 12–20 miljoner människor.
• Högendemiska områden: Mongoliet, Moldavien, Rumänien, Centralasien, Västafrika, Amazonasområdet, Mellanöstern och delar av Medelhavsregionen.
• Förekomsten minskade i Västeuropa i takt med hepatit B-vaccinationen, men har delvis återkommit genom migration.
• I Sverige förekommer HDV framför allt hos personer födda i högendemiska områden och hos personer som injicerar droger.
• HDV är den allvarligaste formen av viral hepatit — snabbast fibrosprogress, högst risk för cirros och högst risk för Hepatocellulär cancer av alla hepatitvirus.

Smittvägar och smittsamhet

• Samma vägar som Hepatit B-virus: blodsmitta (injektionsmissbruk, ostrila instrument), sexuell smitta.
• Vertikal smitta är ovanlig, till skillnad från hepatit B.
• Två epidemiologiskt och prognostiskt helt olika scenarier:
  • Koinfektion — HBV och HDV smittar samtidigt. Ger ofta svår, ibland bifasisk akut hepatit med förhöjd risk för Fulminant leversvikt, men läker ut i över 90 % eftersom HDV försvinner när HBV klaras.
  • Superinfektion — HDV smittar en person som redan är kronisk HBsAg-bärare. Ger akut försämring hos en tidigare stabil patient och blir kronisk i över 90 % med snabb progress till cirros.
• Denna kontrast — koinfektion läker, superinfektion blir kronisk — är den enskilt viktigaste kunskapen om HDV.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inträdet sker via NTCP, samma receptor som Hepatit B-virus använder, eftersom höljet är HBsAg. Detta är också angreppspunkten för läkemedlet Bulevirtid.
• Replikationen sker i kärnan via rullande-cirkel-mekanism med värdcellens RNA-polymeras II och ribozymmedierad självklyvning.
• HDV kan replikera sitt genom utan HBV — men kan inte paketeras och sprida sig utan HBsAg.
• Leverskadan är dels immunmedierad, dels finns evidens för direkt cytopatisk effekt av stort deltaantigen vid höga nivåer, vilket bidrar till den ovanligt aggressiva sjukdomsbilden.
• HDV hämmar HBV-replikationen — därför har HDV-patienter ofta låg eller omätbar HBV-DNA trots svår leversjukdom. Detta är en klassisk fälla: låg HBV-DNA hos en patient med aktiv hepatit ska väcka misstanke om HDV.

Virulensfaktorer

• Lånat HBsAg-hölje — ger tropism och smittväg utan egen kostnad.
• Ribozymaktivitet — självklyvning möjliggör replikation utan virusegna enzymer.
• Stort Deltaantigen — direkt cytotoxiskt vid höga nivåer, styr paketering, hämmar HDV:s egen replikation i rätt fas.
• Hämning av HBV-replikation — maskerar den underliggande infektionen och försvårar diagnostiken.
• Snabb fibrosinduktion — kliniskt det mest betydelsefulla draget.

Symtom och klinisk bild

• Akut koinfektion: bild som svår akut hepatit B, ofta med två transaminastoppar (första från HBV, andra från HDV). Ökad risk för Fulminant leversvikt. Läker ut i över 90 %.
• Akut superinfektion: ser ut som en akut hepatit hos en känd kronisk HBsAg-bärare. Varje oförklarad akut försämring hos en kronisk hepatit B-patient ska föranleda HDV-testning.
• Kronisk hepatit D: snabbt progredierande fibros. Cirros utvecklas hos 70–80 % inom 5–10 år, jämfört med 20–30 % över decennier vid hepatit B ensam.
• Risken för Hepatocellulär cancer är ungefär tredubblad jämfört med HBV-monoinfektion.
• Kliniskt ses trötthet, ikterus, tecken på portal hypertension och dekompensation tidigare i förloppet än vid andra virushepatiter.

Diagnostik

• Anti-HDV (total antikropp) som screening — alla HBsAg-positiva bör screenas minst en gång, vilket i praktiken ofta missas.
• HDV-RNA med PCR för att bekräfta pågående replikation och för behandlingsuppföljning.
• HDV-antigen i serum eller lever kan påvisas men används sällan.
• Skilj koinfektion från superinfektion med anti-HBc IgM: positivt vid koinfektion (färsk HBV-infektion), negativt vid superinfektion (gammal HBV-infektion).
• Låg eller omätbar HBV-DNA hos en patient med aktiv hepatit och HBsAg-positivitet är ett varningstecken för HDV.

Behandling och profylax

• Behandlingen har historiskt varit dålig. Peg-interferon alfa i minst 48 veckor har varit standard, men ger varaktigt svar hos endast ca 25–30 % och sena återfall är vanliga.
• Nukleos(t)idanaloger som Tenofovir och Entekavir har ingen effekt på HDV — de hämmar HBV:s reverstranskriptas, ett enzym HDV inte använder. De ges ändå när HBV-behandlingsindikation finns.
• Bulevirtid (Hepcludex) är ett myristoylerat peptidläkemedel som blockerar NTCP och därmed viruspenetrationen. Det är godkänt i EU sedan 2020 och innebär det första verkliga genombrottet. Ges subkutant dagligen, ofta i kombination med peg-interferon.
• Lonafarnib (prenyleringshämmare som blockerar paketeringen) är i sen klinisk prövning.
• Levertransplantation vid dekompenserad cirros — utfallet är gott eftersom HDV inte kan återinfektera transplantatet om HBV hålls under kontroll.
• Profylax: hepatit B-vaccination skyddar fullständigt mot hepatit D hos den som inte redan har HBV. För den som redan är HBsAg-bärare finns inget vaccin — där gäller riskreduktion och screening.

Tenta-fokus

HDV är defekt och kräver HBsAg — hepatit B-vaccin skyddar därför även mot hepatit D, men bara hos den som inte redan är HBV-bärare. Kunna kontrasten: koinfektion → svår akut hepatit men läker ut i över 90 %; superinfektion → kronisk i över 90 % med cirros hos 70–80 % inom 5–10 år. Nukleosidanaloger biter inte på HDV. HDV har det minsta genomet av alla humanpatogena virus och replikerar med värdcellens RNA-polymeras II.

Klinisk pärla

En känd kronisk hepatit B-patient som plötsligt försämras — stigande ALAT, ikterus, dekompensation — och som har förvånansvärt låg HBV-DNA, har hepatit D tills motsatsen bevisats. Låg HBV-DNA beror på att HDV aktivt hämmar HBV, inte på att sjukdomen är mild.

Kopplingar

Relaterat: Hepatit B-virus, Hepatit C-virus, Hepatit, Cirros, Hepatocellulär cancer, Bulevirtid, NTCP, Blodsmitta, Smittskyddslagen, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner