Tenofovir

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ett nukleotidanalogt reverstranskriptashämmare (NtRTI) — en acyklisk adenosinmonofosfatanalog.
• Hörnsten i modern HIV-behandling och i behandlingen av kronisk Hepatit B.
• Finns i två proläkemedelsformer: tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) och tenofoviralafenamid (TAF).

Verkningsmekanism

• Proläkemedlet tas upp i cellen och fosforyleras av cellulära kinaser till tenofovirdifosfat.
• Konkurrerar med dATP om inbindning i den växande DNA-kedjan hos HIV:s Reverstranskriptas och Hepatit B:s polymeras.
• Saknar 3’-OH-grupp → obligat kedjeterminering — replikationen avbryts.
• Som nukleotid är den redan monofosforylerad och kräver bara två fosforyleringssteg — snabbare aktivering än nukleosidanaloger.

TDF vs TAF

Egenskap	TDF	TAF
Dos	245 mg	25 mg
Plasmakoncentration av tenofovir	Hög	ca 90 % lägre
Intracellulär aktiv metabolit	Lägre	Högre
Njurtoxicitet	Ökad risk	Låg
Benmineraltäthet	Sänks	Bevaras bättre
Lipider	Sänker LDL	Höjer lipider, mer viktuppgång

Indikationer

• HIV-behandling i kombination med Emtricitabin eller Lamivudin plus en tredje komponent (Integrashämmare som Dolutegravir eller Bictegravir).
• PrEP — preexpositionsprofylax mot HIV (TDF/emtricitabin), samt PEP.
• Kronisk Hepatit B — förstahandsval tillsammans med Entecavir, hög genetisk barriär mot resistens.
• Behandling av gravid HBV-positiv kvinna med hög viremi för att minska vertikal smitta.

Biverkningar

• Njure (särskilt TDF): Proximal tubulär dysfunktion och Fanconis syndrom med Hypofosfatemi, glukosuri, proteinuri och stigande Kreatinin. Mekanism: ackumulation i proximala tubuli via OAT1/OAT3-transportörer och Mitokondriell toxicitet.
• Ben: sänkt Benmineraltäthet, Osteomalaci sekundärt till fosfatförlust.
• Gastrointestinala besvär, huvudvärk.
• Laktacidos och hepatomegali med steatos — sällsynt klasseffekt för nukleos(t)idanaloger.

Interaktioner och resistens

• NSAID och andra nefrotoxiska medel ökar njurrisken.
• TDF + Didanosin — undviks (ökad didanosinexponering, pankreatit).
• Rifampicin och Karbamazepin sänker TAF-nivåer (P-gp-induktion).
• Resistensmutation K65R i reverstranskriptaset ger korsresistens mot Abakavir och Didanosin men ökar paradoxalt känsligheten för Zidovudin.
• Mycket hög genetisk barriär vid Hepatit B — resistens praktiskt taget aldrig rapporterad.

Klinisk pärla

Hos HIV/Hepatit B-koinfekterad patient måste regimen innehålla tenofovir + Emtricitabin eller Lamivudin, eftersom båda virus då behandlas samtidigt. Att sätta ut dessa medel kan ge svår hepatitisuppblossning med leversvikt.

Tenta-fokus

Följ Kreatinin, eGFR, urinsticka (protein/glukos) och Fosfat hos patienter på TDF. Glukosuri vid normalt P-glukos är ett klassiskt tecken på proximal tubulär skada och ska väcka misstanke om tenofovirinducerat Fanconis syndrom.

Kopplingar

• HIV — huvudindikationen
• Hepatit B — andra huvudindikationen med hög resistensbarriär
• Reverstranskriptas — måltavlan
• Hypofosfatemi — markör för tubulär toxicitet
• PrEP — profylaktisk användning