PrEP

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• PrEP = pre-exposure prophylaxis, preexpositionsprofylax: antiretrovirala läkemedel som ges till HIV-negativa personer med förhöjd smittrisk för att förhindra infektion.
• Skiljs från PEP (postexpositionsprofylax) som ges efter en exponering, inom 36 timmar och i 28 dagar.
• Ingår i den globala strategin för att stoppa hivepidemin tillsammans med Testning, ART och principen U=U (odetekterbar = smittfri).

Verkningsmekanism

• Standardregimen är TDF plus FTC i en tablett; alternativt TAF plus FTC.
• Båda är nukleos(t)idanaloga hämmare av Reverst transkriptas. De inkorporeras i den växande DNA-kedjan och fungerar som Kedjeterminatorer eftersom de saknar 3-prim-hydroxylgrupp.
• Genom att läkemedlet redan finns i slemhinnans och blodets celler blockeras omvänd transkription innan viruset hinner integreras — Provirus bildas aldrig.
• Långverkande injektions-PrEP med Kabotegravir (en Integrashämmare) ges intramuskulärt varannan månad; Lenakapavir (Kapsidhämmare) ges halvårsvis.

Indikationer och användning

• Personer med Kondomlöst sex med partner av okänd hivstatus i högprevalent grupp, MSM, personer med STI senaste året, Sexarbete, Injektionsmissbruk med delade sprutor, serodiskordanta par där den hivpositive inte är välbehandlad.
• Daglig kontinuerlig dosering, eller händelsestyrd “2-1-1”-dosering (två tabletter 2–24 timmar före sex, sedan en tablett efter 24 respektive 48 timmar) — endast validerat för MSM med TDF/FTC.
• Skyddseffekten är över 95 procent vid god följsamhet; misslyckanden beror nästan alltid på bristande adherens.
• Rektalt skydd uppnås snabbare (cirka 2–7 dagar) än vaginalt/cervikalt (cirka 7–21 dagar) på grund av vävnadskoncentrationer.

Kontroller före och under behandling

• Uteslut pågående HIV-infektion med HIV-test (antigen/antikropp, vid misstanke även HIV-RNA) — att ge PrEP under Primär HIV-infektion riskerar att selektera fram Resistensmutationer som M184V och K65R.
• Kontrollera Kreatinin och eGFR, Hepatit B-serologi (HBsAg) och graviditet.
• Uppföljning var tredje månad: hivtest, njurfunktion och screening för Klamydia, Gonorré och Syfilis.

Biverkningar

• Oftast lindriga och övergående: Illamående, huvudvärk, buksmärta (“start-up syndrome”).
• TDF kan ge Njurfunktionsnedsättning, Proximal tubulär dysfunktion och minskad Bentäthet; TAF har mindre njur- och benpåverkan men mer viktuppgång och lipidpåverkan.
• Vid samtidig kronisk Hepatit B kan utsättning av TDF/FTC ge svårt Hepatitskov — planera alltid utsättningen.

Klinisk pärla

PrEP skyddar enbart mot HIV. Kondomanvändningen minskar ofta hos PrEP-användare, vilket gör regelbunden STI-screening och Vaccination mot Hepatit A, Hepatit B och HPV till en självklar del av PrEP-mottagningens arbete.

Tenta-fokus

Skilj noga på PrEP (före exponering, kontinuerligt, TDF/FTC) och PEP (efter exponering, inom 36 timmar, tre läkemedel i 28 dagar, oftast TDF/FTC plus Dolutegravir). Den enskilt viktigaste kontraindikationen att komma ihåg: odiagnostiserad pågående HIV-infektion — därav obligatoriskt hivtest före start och var tredje månad.

Kopplingar

• HIV — infektionen som förebyggs
• Reverst transkriptas — enzymet som blockeras
• PEP — motsvarande profylax efter exponering
• U=U — komplementär preventionsstrategi via behandling av den smittsamme
• Tenofovirdisoproxilfumarat — huvudkomponenten med njur- och benbiverkningar