ART

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• ART = antiretroviral terapi, kombinationsbehandling mot HIV (Humant immunbristvirus).
• Kallades tidigare HAART (highly active antiretroviral therapy); idag används enbart ART.
• Principen är kombination av minst tre aktiva substanser (oftast två NRTI + en tredje komponent) för att förhindra Resistensutveckling.
• Målet är odetekterbar Virusmängd (< 20–50 kopior/mL plasma), immunrekonstitution med stigande CD4-celler och normal förväntad livslängd.

Verkningsmekanism

• NRTI (nukleosidanaloger, t.ex. Tenofovir, Emtricitabin, Abakavir, Lamivudin) — kedjeterminerar Omvänt transkriptas eftersom de saknar 3’-OH.
• NNRTI (t.ex. Efavirenz, Rilpivirin, Doravirin) — allosterisk hämning av Omvänt transkriptas.
• Integrashämmare (INSTI, t.ex. Dolutegravir, Bictegravir, Raltegravir) — blockerar strand transfer, dvs. integrationen av proviralt DNA i värdgenomet.
• Proteashämmare (PI, t.ex. Darunavir, Atazanavir) — hindrar klyvning av Gag-Pol-polyproteinet så att omogna, icke-infektiösa virioner bildas; ges boostrat med Ritonavir eller Kobicistat.
• Entry-hämmare: Maravirok (CCR5-antagonist) och Enfuvirtid (fusionshämmare mot gp41).

Indikationer

• Alla med HIV-diagnos, oavsett CD4-celler-nivå — behandling startas snarast (rapid start).
• Postexpositionsprofylax (PEP) inom 36–72 timmar efter exponering, i 28 dagar.
• Preexpositionsprofylax (PrEP) till personer med hög risk för smitta.
• Smittfri vid välinställd behandling: U = U (undetectable = untransmittable) — ingen sexuell smittöverföring vid odetekterbar Virusmängd.
• Under Graviditet för att förhindra Vertikal smitta (risken sjunker från ~25 % till < 1 %).

Biverkningar och monitorering

• Tenofovirdisoproxil: Njursvikt (proximal tubulopati) och sänkt Bentäthet; tenofoviralafenamid (TAF) är skonsammare.
• Abakavir: livshotande överkänslighetsreaktion kopplad till HLA-B*5701 — screening obligatorisk före insättning.
• Integrashämmare: viktuppgång, sömnstörning, huvudvärk.
• Proteashämmare: Dyslipidemi, Lipodystrofi, gastrointestinala besvär.
• Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) första månaderna — paradoxal försämring av latent infektion som Tuberkulos eller Kryptokockmeningit när immunförsvaret återhämtar sig.
• Uppföljning med Virusmängd, CD4-celler, lever- och njurfunktion samt lipider.

Resistens och interaktioner

• Resistens uppstår vid bristande Följsamhet — HIV har hög mutationsfrekvens eftersom Omvänt transkriptas saknar korrekturläsning.
• Resistensbestämning (genotypning) görs före behandlingsstart och vid terapisvikt.
• Integrashämmare har hög genetisk barriär (särskilt Dolutegravir) och är förstahandsval i Sverige.
• Kraftiga CYP3A4-interaktioner med Ritonavir, Kobicistat och Efavirenz — kontrollera alltid mot Rifampicin, statiner, antiepileptika och Johannesört.
• Tvåvärda katjoner (Kalcium, Magnesium, Järn, antacida) chelaterar Integrashämmare och sänker upptaget kraftigt.

Klinisk pärla

ART botar inte HIV — den latenta reservoaren av proviralt DNA i vilande minnes-T-hjälparceller finns kvar livet ut. Därför ger behandlingsavbrott en snabb viral rebound inom veckor, oavsett hur länge patienten varit odetekterbar.

Tenta-fokus

Kunna de fyra huvudklasserna med angreppspunkt i HIV:s replikationscykel: entry → Omvänt transkriptas → Integras → Proteas. Kunna HLA-B*5701 och Abakavir, samt att ART sätts in oavsett CD4-celler-tal.

Kopplingar

• HIV — sjukdomen ART behandlar
• AIDS — slutstadiet som förhindras av ART
• CD4-celler — målcellen och den viktigaste immunmarkören
• Postexpositionsprofylax — akut användning av samma läkemedel
• Opportunistiska infektioner — minskar dramatiskt vid välinställd ART