Progressiv multifokal leukoencefalopati

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Opportunistisk demyeliniserande CNS-infektion (PML)
Agens	JC-virus (polyomavirus, dubbelsträngat DNA)
Riskgrupper	HIV med CD4+ T-celler <200, Natalizumab, Rituximab, transplanterade
Nyckelfynd	Subakut fokalneurologi utan feber, multifokala vitsubstanslesioner på MRT hjärna
Behandling	Immunrekonstitution — ingen specifik antiviral terapi finns

Vad är det?

• En subakut, progredierande demyeliniserande sjukdom orsakad av reaktivering av JC-virus i Oligodendrocyter.
• Uppträder nästan uteslutande vid uttalad cellulär immunbrist.
• Namnet beskriver förloppet: progressiv (obehandlad död inom månader), multifokal (spridda härdar), leukoencefalopati (vit substans).

Epidemiologi

• 50–80 % av vuxna är seropositiva för JC-virus utan att någonsin bli sjuka; primärinfektion sker i barndomen och är asymtomatisk.
• Före ART drabbades 3–5 % av AIDS-patienter; incidensen har fallit kraftigt men PML är fortfarande AIDS-definierande.
• Vid Natalizumab-behandlad Multipel skleros är risken upp till 1:100 vid kombinationen JCV-antikroppspositiv + >2 års behandling + tidigare immunsuppression.

Patogenes

• Latent virus finns i njure, benmärg och lymfoid vävnad; utsöndras i urin hos många friska.
• Vid immunsuppression sker mutationer i VP1-kapsidens receptorbindande region och rearrangemang av den icke-kodande kontrollregionen (NCCR) → neurotrop variant.
• Viruset infekterar Oligodendrocyter litiskt → förlust av Myelin med bevarade axoner tidigt; astrocyter blir bisarra och förstorade.
• Ingen inflammation initialt — därför saknas feber, huvudvärk och nackstelhet.

Symtom

• Smygande under veckor: Hemipares, synfältsbortfall och Homonym hemianopsi, Afasi, ataxi.
• Kognitiv svikt och personlighetsförändring; Epilepsi hos cirka 20 %.
• Karakteristiskt är frånvaro av feber och tecken på förhöjt intrakraniellt tryck.

Diagnostik

• MRT hjärna: asymmetriska, konfluerande T2/FLAIR-hyperintensiteter i subkortikal vit substans, U-fibrer engagerade, ingen kontrastuppladdning och ingen masseffekt.
• likvorodling är negativ — diagnosen ställs med JC-virus-PCR i likvor (sensitivitet 70–90 %, högre före ART).
• Hjärnbiopsi är gold standard: demyelinisering, bisarra astrocyter, oligodendrocyter med förstorade kärnor och intranukleära inklusioner.

	PML	Cerebral Toxoplasmos	CNS-lymfom
Kontrastuppladdning	Nej	Ringformad	Homogen/ringformad
Masseffekt	Nej	Ja	Ja
Lokalisation	Vit substans, subkortikal	Basala ganglier	Periventrikulärt
Förlopp	Veckor	Dagar	Veckor

Behandling

• Ingen effektiv antiviral behandling; cidofovir, mefloquin och mirtazapin saknar bevisad effekt.
• HIV: starta eller optimera ART omedelbart — enda åtgärden som förbättrar överlevnaden.
• Läkemedelsutlöst: sätt ut Natalizumab och överväg plasmaferes (5 utbyten) för att snabbt eliminera antikroppen.
• Immunrekonstitution kan utlösa IRIS med paradoxal försämring, kontrastuppladdning och svullnad — behandlas med Kortikosteroider.

Prognos

• Obehandlad PML: median 3–6 månaders överlevnad.
• Med effektiv ART överlever cirka 50 % >1 år, men neurologiska sequelae är vanliga.
• Natalizumabassocierad PML har bättre överlevnad (cirka 75 %) men uttalad funktionsnedsättning hos många.

Klinisk pärla

En MS-patient på natalizumab med nytillkomna symtom som inte liknar tidigare skov — särskilt kognitiv svikt, synfältsbortfall eller epilepsi — ska utredas för PML, inte behandlas som skov med steroider. JCV-antikroppsindex används för riskstratifiering före och under behandling.

Tenta-fokus

PML = vit substans, ingen kontrastuppladdning, ingen masseffekt, ingen feber, CD4 <200. Det är motsatsen till toxoplasmos (ringuppladdning + masseffekt i basala ganglier).

Kopplingar

• JC-virus — det etiologiska agenset
• CD4+ T-celler — djup brist är förutsättningen
• Natalizumab — viktigaste iatrogena orsaken
• MRT hjärna — avgörande för diagnos och differentialdiagnostik
• IRIS — komplikation vid immunrekonstitution