PML

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Sjukdom · CNS-infektion · Opportunistisk infektion

Vad är det?

• PML — progressiv multifokal leukoencefalopati — är en demyeliniserande CNS-infektion orsakad av reaktivering av JC-virus hos gravt immunsupprimerade patienter.
• JC-virus är ett litet, icke-höljeförsett Polyomavirus med dubbelsträngat DNA. Cirka 50–70 procent av vuxna är seropositiva efter asymtomatisk primärinfektion i barndomen.
• Viruset ligger latent i njure, benmärg och lymfoid vävnad och utsöndras i urin hos många friska — sjukdom uppstår först vid svår T-cellsdefekt.

Etiologi och riskgrupper

• HIV med AIDS — historiskt den dominerande gruppen, särskilt vid CD4 under 100 celler per mikroliter.
• Natalizumab vid Multipel skleros — högsta läkemedelsassocierade risken. Risken stratifieras av anti-JCV-antikroppsindex, behandlingstid (över 24 månader) och tidigare immunsuppression.
• Andra läkemedel: Rituximab, Efalizumab, Fingolimod, Dimetylfumarat (vid uttalad Lymfopeni), Ruxolitinib.
• Hematologiska maligniteter (KLL, Lymfom), organtransplantation, Sarkoidos och primära immunbrister som CVID och Idiopatisk CD4-lymfocytopeni.

Patofysiologi

• Vid immunsuppression sker omlagringar i virusets non-coding control region (NCCR) → en neurotrop variant uppstår.
• Viruset infekterar Oligodendrocyter via serotoninreceptorn 5-HT2A och lyserar dem.
• Förlust av oligodendrocyter ger multifokal demyelinisering i vit substans, medan axonen initialt sparas.
• Astrocyter infekteras abortivt och blir bisarra, förstorade och atypiska — ett patognomont histologiskt fynd.
• Ingen eller minimal inflammation ses klassiskt — förutom vid IRIS, då återställd immunitet ger kraftig inflammation och paradoxal klinisk försämring.

Symtom

• Subakut, progredierande fokalneurologi över veckor — inte akut som stroke, inte månader/år som demens.
• Hemipares, Afasi, homonym hemianopsi och andra synfältsbortfall, kognitiv svikt, ataxi och personlighetsförändring.
• Feber och huvudvärk saknas typiskt — det skiljer PML från Encefalit och Meningit.
• Optikusneurit och ryggmärgsengagemang ses i princip inte vid PML — viktigt vid differentialdiagnostik mot MS-skov.
• Epileptiska anfall hos cirka 20 procent när lesionerna ligger juxtakortikalt.

Diagnostik

• MR hjärna: multifokala, asymmetriska, konfluerande T2/FLAIR-hyperintensa lesioner i subkortikal vit substans, ofta U-fibersengagerande, utan masseffekt och utan kontrastuppladdning (kontrastladdning talar för IRIS).
• PCR för JC-virus i likvor — hög specificitet; sensitivitet cirka 75–90 procent men lägre vid låg virusmängd eller pågående antiretroviral behandling. Negativ PCR utesluter inte PML.
• Hjärnbiopsi med tripletten demyelinisering + bisarra astrocyter + förstorade oligodendrocytkärnor med inklusioner är gold standard vid PCR-negativ misstanke.
• Differentialdiagnoser: MS-skov, CNS-lymfom, HIV-encefalopati, Toxoplasmos i CNS och Vaskulit.

Behandling

• Ingen specifik antiviral behandling finns. Cidofovir, cytarabin och mefloquin har alla misslyckats i studier.
• Behandlingen är immunrekonstitution:
  • Vid HIV: omedelbart insatt eller optimerad ART.
  • Vid natalizumab: utsättning plus Plasmaferes eller immunadsorption för att snabbt avlägsna läkemedlet.
  • Vid iatrogen immunsuppression: minska eller sätt ut immunsupprimerande läkemedel.
• IRIS är regel efter immunrekonstitution och behandlas vid livshotande svullnad med Kortikosteroider i högdos.
• Experimentella ansatser: Pembrolizumab och andra checkpointhämmare, adoptiv T-cellsterapi med JCV-specifika T-celler.

Prognos

• Obehandlad, utan immunrekonstitution: mortalitet 30–50 procent inom 3–6 månader.
• Med lyckad immunrekonstitution överlever majoriteten men kvarstående neurologiska bortfall är regel.
• Natalizumabassocierad PML har bättre överlevnad (cirka 75 procent) men hög funktionsnedsättning.

Klinisk pärla

Hos en MS-patient på Natalizumab är den avgörande frågan: är detta ett skov eller PML? Skov utvecklas över dagar och svarar på steroider; PML kryper fram över veckor. På MR har MS-plack skarpa gränser, kontrastladdning och ovala periventrikulära lesioner, medan PML ger diffusa, konfluerande, icke-laddande lesioner som griper in i U-fibrerna. Vid minsta tveksamhet: MR med kontrast och JCV-PCR i likvor innan steroider ges.

Tenta-fokus

Nyckelkedjan är JC-virus → Oligodendrocyt → demyelinisering → subakut fokalneurologi utan feber. Kom ihåg att avsaknad av kontrastuppladdning och masseffekt är typiskt (till skillnad från CNS-lymfom och Toxoplasmos), och att behandlingen är immunrekonstitution — med IRIS som förväntad och farlig komplikation.

Kopplingar

• JC-virus — orsakande agens
• Oligodendrocyt — målcellen som lyseras
• Natalizumab — viktigaste läkemedelsrisken
• IRIS — komplikation vid immunrekonstitution
• CNS-lymfom — central differentialdiagnos på MR
• HIV — klassisk underliggande immunbrist
• CVID — sällsynt men beskriven underliggande orsak
• Optikusneurit — talar emot PML, för MS