CuraKI

Kryptokockmeningit

Kryptokockmeningit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

  • Kryptokockmeningit är en subakut till kronisk Meningoencefalit orsakad av jästsvampen Cryptococcus neoformans eller Cryptococcus gattii.
  • Den vanligaste orsaken till svampmeningit i världen och en ledande dödsorsak vid avancerad HIV-sjukdom, med hundratusentals fall årligen i Afrika söder om Sahara.

Etiologi och riskfaktorer

Patofysiologi

  • Inhalation av jästceller eller basidiosporer ger primär lunginfektion, ofta asymtomatisk.
  • Hematogen spridning till CNS — svampen är starkt neurotrop, delvis på grund av rik tillgång på katekolaminer som substrat för Melanin-produktion.
  • Virulensfaktorer:
    • Polysackaridkapsel (glukuronoxylomannan, GXM) — hämmar Fagocytos, dämpar cytokinsvar och är antigenet som detekteras i CrAg-test.
    • Melanin via laccas — antioxidativt skydd.
    • Ureas och fosfolipas B — underlättar penetration av Blod-hjärnbarriären.
    • Tillväxt vid 37 grader (till skillnad från C. albidus och andra apatogena arter).
  • Kapseln ger dålig inflammatorisk respons — därför är likvorpleocytosen ofta låg hos svårt immunsupprimerade, vilket är ett dåligt prognostiskt tecken.
  • Svampmassor och kapselmaterial blockerar araknoidalvilli → nedsatt likvorresorption → kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck.

Symtom

  • Smygande debut över veckor: huvudvärk, feber, illamående, allmän sjukdomskänsla.
  • Nackstyvhet och klassiska meningittecken saknas ofta — mindre än hälften har nackstelhet.
  • Personlighetsförändring, konfusion, somnolens.
  • Kranialnervspåverkan: synnedgång och Optikusatrofi, dubbelseende (n. abducens), hörselnedsättning — orsakade av tryck och direkt infiltration.
  • Kryptokockom (masslesioner) är vanligare vid Cryptococcus gattii och kan ge fokalneurologi och kramper.

Diagnostik

  • Lumbalpunktion med öppningstryck — obligatoriskt att mäta.
  • Likvor: lätt förhöjt protein, lågt eller normalt glukos, låg mononukleär pleocytos (ibland nästan normal likvor).
  • Kryptokockantigen (CrAg) i likvor och serum — mycket hög sensitivitet och specificitet, förstahandstest. Lateral flow-assay ger svar på minuter.
  • Tuschpreparat (India ink) visar jästceller med tydlig kapselhalo — snabbt men mindre sensitivt.
  • Odling på Sabouraud-agar bekräftar och möjliggör artbestämning.
  • DT eller MR hjärna före LP vid fokalneurologi, kramper eller kraftigt nedsatt medvetande.
  • WHO rekommenderar CrAg-screening i serum hos HIV-patienter med CD4 under 100 innan symtom uppträder.

Behandling

  • Induktion (minst 2 veckor): Liposomalt amfotericin B plus Flucytosin. Enkeldos liposomalt amfotericin B plus flukonazol och flucytosin är ett WHO-godkänt alternativ i resurssvaga miljöer.
  • Konsolidering (8 veckor): Flukonazol 400–800 mg dagligen.
  • Underhåll: flukonazol 200 mg dagligen tills CD4 varit över 100 i minst 3–6 månader under Antiretroviral behandling.
  • Trycksänkning: upprepade terapeutiska lumbalpunktioner tills öppningstrycket normaliserats. Detta är den enskilt viktigaste överlevnadsfaktorn.
  • Mannitol och Kortikosteroider ska inte användas rutinmässigt — steroider har visat ökad mortalitet i studier.
  • ART ska fördröjas 4–6 veckor efter behandlingsstart för att undvika IRIS.

Klinisk pärla

Att mäta och behandla det förhöjda intrakraniella trycket räddar fler liv än valet av antimykotikum. Vid öppningstryck över 25 cm H2O ska likvor tappas till trycket halverats, och proceduren upprepas dagligen tills det stabiliserats.

Tenta-fokus

Att starta Antiretroviral behandling för tidigt vid kryptokockmeningit ökar mortaliteten på grund av IRIS — vänta 4–6 veckor. Kom ihåg att nackstyvhet ofta saknas och att låg pleocytos betyder dålig prognos, inte mild sjukdom.

Kopplingar

Graph View

Backlinks