Antiretroviral terapi
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Livslång kombinationsbehandling mot HIV (ART/cART) |
| Nyckelfynd | Minst 3 aktiva substanser från ≥ 2 klasser → odetekterbart virus-RNA |
| Behandling | Förstahandsval: Dolutegravir + Tenofovir + Emtricitabin |
Vad är det?
- Kombinationsbehandling som hämmar HIV-replikationen i flera steg samtidigt för att förhindra resistensutveckling.
- Målet är Virussuppression (HIV-RNA < 50 kopior/mL) inom 3–6 månader, vilket bevarar och återställer CD4-talet.
- Botar inte — viruset persisterar i latenta reservoarer av vilande CD4+ T-celler. Behandlingen är livslång.
- Rekommenderas till ALLA HIV-positiva oavsett CD4-tal, insatt så snart diagnosen är ställd (START- och TEMPRANO-studierna).
Läkemedelsklasser och verkningsmekanism
| Klass | Exempel | Mekanism |
|---|---|---|
| NRTI | Tenofovir, Emtricitabin, Abakavir, Lamivudin | Nukleosidanaloger som kedjeavbryter Omvänt transkriptas |
| NNRTI | Efavirenz, Rilpivirin, Doravirin | Allosterisk hämning av omvänt transkriptas |
| Integrashämmare (INSTI) | Dolutegravir, Biktegravir, Raltegravir | Blockerar strand transfer — virus-DNA integreras ej i värdgenomet |
| Proteashämmare (PI) | Darunavir, Atazanavir | Hindrar klyvning av Gag-Pol-polyprotein → omogna, icke-infektiösa partiklar |
| Entryhämmare | Maravirok (CCR5), Enfuvirtid (fusion) | Blockerar receptorbindning/fusion |
| Kapsidhämmare | Lenakapavir | Stör kapsidens av- och sammansättning; ges var 6:e månad s.c. |
Standardregimer
- Förstahandsval i Sverige: Dolutegravir eller Biktegravir + två NRTI (Tenofovir alafenamid + Emtricitabin).
- Tvåkomponentsregimer: Dolutegravir + Lamivudin hos virussupprimerade utan resistens eller hepatit B.
- Långverkande injektion: Kabotegravir + Rilpivirin i.m. var 4:e–8:e vecka som alternativ till tabletter.
- HLA-B*5701-typning obligatorisk före Abakavir — bärare får svår Överkänslighetsreaktion.
- Resistensbestämning (genotypning) före behandlingsstart.
Monitorering
- HIV-RNA vid start, efter 4 veckor, 3 månader, sedan var 3:e–6:e månad. Ska vara < 50 kopior/mL efter 6 månader.
- CD4-tal var 6:e–12:e månad; Profylax med Trimetoprim-sulfametoxazol mot Pneumocystis jirovecii om CD4 < 200.
- Njurfunktion (kreatinin, urinsticka) och lipider vid tenofovirbehandling; DXA vid osteoporosrisk.
- Screening för Hepatit B, Hepatit C, Tuberkulos och Syfilis.
Biverkningar och interaktioner
- Tenofovirdisoproxil: njurtubulär skada, Fanconi-syndrom, minskad bentäthet. TAF-formen (alafenamid) är skonsammare.
- Dolutegravir: viktuppgång, sömnstörning, huvudvärk; hämmar tubulär kreatininsekretion → falskt stigande kreatinin utan GFR-fall.
- Efavirenz: livliga drömmar, yrsel, Depression — därför inte längre förstahandsval.
- Proteashämmare: dyslipidemi, Lipodystrofi, GI-besvär; boostras med Ritonavir eller Kobicistat (CYP3A4-hämmare) → omfattande interaktioner.
- Polyvalenta katjoner (Kalcium, Magnesium, järn, antacida) chelerar integrashämmare — ge med 2–6 timmars mellanrum.
- Rifampicin inducerar CYP3A4 kraftigt — kräver dubblerad dolutegravirdos vid samtidig tuberkulosbehandling.
Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS)
- Paradoxal försämring 2–12 veckor efter ART-start när immunförsvaret återfår förmågan att reagera mot latenta infektioner.
- Störst risk vid mycket lågt CD4-tal (< 50) och obehandlad Tuberkulos eller Kryptokockmeningit.
- Behandla den underliggande infektionen först, fortsätt ART, ge Kortikosteroider vid svåra fall.
Klinisk pärla
U=U (Undetectable = Untransmittable): en person med stabilt omätbart HIV-RNA under minst 6 månader överför inte viruset sexuellt (PARTNER-studierna). Detta är både ett folkhälsoargument för tidig behandling och ett kraftfullt budskap för patientens livskvalitet.
Tenta-fokus
Minst TRE aktiva substanser från minst TVÅ klasser vid start — monoterapi ger snabb resistensutveckling eftersom Omvänt transkriptas saknar korrekturläsning och genererar cirka en mutation per genom och replikationscykel. Kom ihåg HLA-B*5701 före abakavir.
Kopplingar
- HIV — infektionen som behandlas
- Omvänt transkriptas — måltavla för NRTI och NNRTI
- Integrashämmare — dagens ryggrad i behandlingen
- CD4-tal — mått på immunfunktion och profylaxbehov
- PrEP — samma läkemedel använda som profylax till icke-smittade
- Opportunistiska infektioner — det ART förebygger