Ritonavir

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Ursprungligen en HIV-proteashämmare, men används i dag nästan uteslutande i låg dos som farmakokinetisk boostrare.
• Är en av de kraftfullaste kända hämmarna av CYP3A4 och hämmar dessutom transportproteinet P-glykoprotein.
• Ingår i kombinationen nirmatrelvir/ritonavir samt som booster till andra proteashämmare (till exempel darunavir).

Varför är det viktigt / Mekanism

Boostring – att använda en biverkning som verkningsmekanism

Utan ritonavir	Med lågdos ritonavir
Proteashämmaren bryts snabbt ned av CYP3A4 i tarmvägg och lever	Metabolismen blockeras
Låg och svängande plasmakoncentration	Högre dalvärden, jämnare kurva
Flera doser per dygn, stort tablettantal	En till två doser per dygn
Risk för resistensutveckling vid låga dalvärden	Bättre virologisk kontroll

• Ritonavir hämmar CYP3A4 både reversibelt och mekanismbaserat (irreversibel inaktivering av enzymet) – därför kvarstår effekten flera dygn efter utsättning, vilket måste beaktas när interagerande läkemedel återinsätts.
• Kobicistat är en renodlad boostrare med samma CYP3A4-hämning men utan egen antiviral effekt.
• Ritonavir inducerar samtidigt vissa andra enzymer (CYP1A2, CYP2C9, glukuronidering), vilket gör interaktionsmönstret svårförutsägbart i båda riktningarna.

Klinisk relevans & Diagnostik

Kliniskt viktiga interaktioner

Läkemedelsgrupp	Effekt	Konsekvens
Statiner (simvastatin, lovastatin)	Kraftigt ökad exponering	Kontraindicerat – Rabdomyolys
Fentanyl, Metadon, oxikodon	Ökad opioidnivå	Andningsdepression
Inhalations- och nasala kortikosteroider (flutikason)	Systemisk ackumulering	Iatrogent Cushings syndrom och binjurebarksvikt
Antikoagulantia (apixaban, rivaroxaban)	Ökad nivå	Blödningsrisk
Kalciumflödeshämmare, Amiodaron	Ökad nivå	Bradykardi, QT-förlängning
Takrolimus, ciklosporin	Kraftigt ökad nivå	Toxicitet – kräver dosreduktion med faktor 10
Enzyminducerare (rifampicin, johannesört, karbamazepin)	Sänker ritonavir	Terapisvikt

• Egna biverkningar i låg dos: metallsmak, illamående, diarré, förhöjda transaminaser; i höga (numera övergivna) doser även lipodystrofi och dyslipidemi.
• Interaktionskontroll är obligatorisk före varje förskrivning – detta är den vanligaste praktiska felkällan vid nirmatrelvir/ritonavir-behandling.

Tenta-fokus

Ritonavir är exemplet på när en interaktion utnyttjas terapeutiskt. Lågdos ritonavir har ingen meningsfull antiviral effekt i sig – hela poängen är CYP3A4-hämningen som höjer den andra substansens koncentration.

Klinisk pärla

Enzymhämningen kvarstår i flera dygn efter avslutad kur eftersom hämningen delvis är irreversibel. Utsatta läkemedel ska därför inte återinsättas i full dos direkt dag ett.

Klinisk pärla

Flutikason via inhalator eller nässpray tillsammans med ritonavir kan ge fullt utvecklat Cushings syndrom – en biverkning man aldrig förväntar sig av ett lokalt administrerat läkemedel.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	HIV (som farmakokinetisk booster) och boostring av andra proteashämmare (t.ex. i Paxlovid).
Verkningsmekanism	HIV-proteashämmare och potent CYP3A4-hämmare (höjer andra läkemedels nivåer).
Kontraindikationer	Samtidiga CYP3A4-substrat med smal marginal (vissa statiner, ergotalkaloider), svår leversvikt.
Försiktighet / biverkningar	Omfattande läkemedelsinteraktioner (CYP3A4), GI-besvär, dyslipidemi.

Kopplingar

Relaterat: CYP3A4, Läkemedelsmetabolism, Fentanyl, Metadon, Rabdomyolys, QT-förlängning, Basvetenskap 5 Moment 1