Metadon
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Syntetisk, långverkande opioid som är full agonist på my-opioidreceptorn och dessutom NMDA-receptorantagonist samt svag hämmare av serotonin- och noradrenalinåterupptag.
- Två huvudindikationer: substitutionsbehandling vid opioidberoende och svår, opioidtolerant eller neuropatisk smärta.
- Ges som racemat; R-enantiomeren står för nästan all opioideffekt medan S-enantiomeren bidrar till NMDA-blockad och QT-förlängning.
Varför är det viktigt / Mekanism
Varför metadon skiljer sig från andra opioider
| Egenskap | Konsekvens |
|---|---|
| Halveringstid 8–150 timmar (median ~24 h) | Steady state nås först efter 5–10 dagar – dosökning för tidigt ger ackumulering |
| Analgetisk duration endast 4–8 timmar | Smärtdosering kräver 3 doser/dygn trots lång halveringstid |
| NMDA-antagonism | Motverkar central sensitisering och Opioidtolerans; effekt vid neuropatisk smärta |
| Hög oral biotillgänglighet (~80 %) | Pålitlig peroral dosering, en dos/dygn räcker vid substitution |
| Metaboliseras via CYP3A4 och CYP2B6 | Stor interindividuell variation och många interaktioner |
| Blockerar hERG-kaliumkanalen | Dosberoende QT-förlängning → risk för torsades de pointes |
- Vid substitutionsbehandling utnyttjas den långa halveringstiden för att ge jämn receptorockupation utan eufori-toppar, vilket blockerar effekten av påslag av heroin och eliminerar abstinens.
- Korsande tolerans betyder att omräkning från andra opioider är icke-linjär: ju högre tidigare opioiddos, desto lägre relativ metadondos behövs.
Klinisk relevans & Diagnostik
Praktiska risker
| Risk | Bakgrund | Åtgärd |
|---|---|---|
| Ackumulering dag 3–10 | Halveringstid längre än durationen | Långsam upptitrering, aldrig ökning oftare än var 5:e–7:e dag |
| Torsades de pointes | hERG-blockad, dosberoende | EKG före start och vid dos >100 mg; korrigera kalium och magnesium |
| Interaktioner | CYP3A4-inducerare (rifampicin, karbamazepin) sänker nivån → abstinens; hämmare (Ritonavir, flukonazol) höjer → överdos | Dosjustering och tätare kontroll |
| Serotonergt syndrom | Återupptagshämning | Försiktighet med SSRI, Tramadol, linezolid |
| Andningsdepression | Sent debuterande | Övervaka natt 2–4 vid nyinsättning |
- De flesta dödsfall vid metadonbehandling inträffar under induktionsfasen, inte vid stabil underhållsdos.
- Naloxon häver effekten men har mycket kortare halveringstid än metadon – patienten måste övervakas i många timmar och kan behöva infusion.
Tenta-fokus
Metadonets analgetiska duration (4–8 h) är mycket kortare än dess halveringstid (upp till 150 h). Det är därför man kan dosera en gång dagligen vid substitution men tre gånger dagligen vid smärta – och därför att ackumulering och dödlig andningsdepression typiskt kommer dag 3–10, inte vid första dosen.
Klinisk pärla
NMDA-antagonismen gör metadon till ett alternativ vid neuropatisk smärta och vid uttalad opioidtolerans där dosökning av morfin inte längre hjälper – men konvertering ska alltid göras av smärtspecialist eftersom omräkningstabellen är icke-linjär.
Klinisk pärla
Ta EKG innan start och vid dosökning över 100 mg/dygn. Kombination med hypokalemi, hypomagnesemi eller andra QT-förlängande läkemedel (haloperidol, ondansetron, kinoloner) är den vanligaste bakgrunden till torsades de pointes hos metadonpatienter.
Kopplingar
Relaterat: Morfin, Fentanyl, Naloxon, Opioidtolerans, Andningsdepression, QT-förlängning, NMDA-receptorn, Basvetenskap 5 Moment 1