Opioidinducerad hyperalgesi
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Paradoxal smärtöverkänslighet vid opioidbehandling |
| Nyckelfynd | Ökande smärta trots dosökning, diffus utbredning, allodyni |
| Mekanism | NMDA-receptor-aktivering, glutamatfrisättning, gliaaktivering |
| Skiljs från | Opioidtolerans och abstinens |
| Behandling | Dosreduktion, opioidrotation, Ketamin, multimodal analgesi |
Vad är det?
- Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) innebär att långvarig eller högdos opioidbehandling paradoxalt gör patienten mer smärtkänslig.
- Smärtan blir ofta mer diffus och utbredd än den ursprungliga smärtan och kan uppträda på nya lokalisationer.
- Kan uppstå både efter dagar av höga intraoperativa doser (t.ex. Remifentanil) och efter månader av peroral behandling.
Patofysiologi
- Central sensitisering via aktivering av NMDA-receptorer i bakhornet med ökad glutamatfrisättning och kalciuminflöde.
- Nedreglering av glutamattransportörer ger förlängd synaptisk glutamatexponering.
- Aktivering av Mikroglia och astrocyter med frisättning av proinflammatoriska cytokiner (IL-1β, TNF-α).
- Ökad aktivitet i descenderande faciliterande banor från rostrala ventromediala medulla.
- Uppreglering av spinala pronociceptiva peptider som dynorfin och CGRP samt Substans P.
Symtom och klinik
- Ökad smärtintensitet trots stabil eller ökad opioiddos.
- Allodyni (smärta av icke-smärtsam beröring) och Hyperalgesi utanför ursprungligt smärtområde.
- Kvalitativ förändring: smärtan beskrivs ofta som brännande, ytlig och svår att lokalisera.
- Ibland samtidig myoklonus vid höga doser Morfin (metaboliten morfin-3-glukuronid).
Differentialdiagnos
| Tillstånd | Effekt av dosökning | Smärtans karaktär | Övrigt |
|---|---|---|---|
| Opioidinducerad hyperalgesi | Förvärrar | Diffus, utbredd, ny lokalisation | Förbättras av dossänkning |
| Opioidtolerans | Förbättrar | Oförändrad karaktär och lokal | Dosbehov ökar successivt |
| Sjukdomsprogress | Förbättrar | Följer sjukdomens utbredning | Objektiva fynd (bild, status) |
| Abstinens | Förbättrar | Muskelvärk, oro, svettning | Tidsrelation till dosintervall |
Behandling
- Gradvis dosreduktion av opioid — kontraintuitivt men ofta effektivt.
- Opioidrotation, gärna till preparat med NMDA-antagonistisk effekt som Metadon, eller till Buprenorfin.
- Lågdos Ketamin som NMDA-antagonist, särskilt perioperativt.
- Multimodal analgesi: Paracetamol, NSAID, Gabapentin/Pregabalin, Klonidin eller Dexmedetomidin.
- Icke-farmakologiskt: fysisk aktivering, KBT, smärtrehabilitering.
Klinisk pärla
Tänk OIH när en patient på hög opioiddos säger att “det gör ont överallt nu” och varje dosökning bara hjälper någon timme. Ett terapeutiskt test är att sänka dosen 20–30 % under kontrollerade former — vid OIH minskar smärtan, vid tolerans ökar den.
Tenta-fokus
Skilj OIH från tolerans: vid tolerans hjälper dosökning, vid hyperalgesi förvärrar den. Central mekanism är NMDA-receptormedierad central sensitisering — därför är ketamin och metadon logiska val.
Kopplingar
- Opioider — läkemedelsgruppen som orsakar tillståndet
- NMDA-receptor — nyckelreceptor för central sensitisering
- Central sensitisering — övergripande mekanism
- Opioidtolerans — viktigaste differentialdiagnosen
- Ketamin — NMDA-antagonist i behandlingen
- Allodyni — kardinalsymtom