Buprenorfin

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Semisyntetiskt opioidanalgetikum framställt ur tebain.
• Partiell agonist på µ-opioidreceptorn och antagonist på κ- och δ-receptorn (samt ORL-1-agonist).
• Används både som smärtstillande och som LARO vid Opioidberoende.

Verkningsmekanism

• Binder µ-receptorn med mycket hög affinitet men låg intrinsic activity → maximal effekt är lägre än för Morfin och Fentanyl.
• Takeffekt (“ceiling effect”) för Andningsdepression — men inte för analgesi i kliniskt relevanta doser. Detta ger en betydande säkerhetsmarginal jämfört med fulla agonister.
• Hög receptoraffinitet + mycket långsam dissociation (halveringstid vid receptorn flera timmar) förklarar långvarig effekt trots kortare plasmahalveringstid.
• Kan tränga undan fulla agonister från receptorn → utlöser akut abstinens hos opioidberoende som inte är i begynnande abstinens (“precipitated withdrawal”).
• κ-antagonism antas bidra till antidepressiv och antidysfori-effekt.

Indikationer

• Måttlig till svår Smärta — depotplåster (Norspan) vid kronisk smärta, sublingualt vid akut smärta.
• Underhållsbehandling vid opioidberoende — sublinguala tabletter/film, ofta i kombination med Naloxon (Suboxone) för att motverka injektionsmissbruk (naloxon har låg sublingual biotillgänglighet men blockerar effekten vid injektion).
• Depotinjektion en gång per månad (Buvidal, Sublocade) förbättrar följsamhet.

Dosering och farmakokinetik

• Extremt låg peroral Biotillgänglighet pga uttalad Förstapassagemetabolism → ges sublingualt, transdermalt eller parenteralt.
• Metaboliseras av CYP3A4 till norbuprenorfin (aktiv metabolit) samt glukuronidering.
• Plasmahalveringstid 24–42 timmar vid sublingual administrering.
• Utsöndras huvudsakligen via Galla och faeces → behöver inte dosjusteras vid Njursvikt, till skillnad från Morfin vars metabolit M6G ackumuleras.
• Vid LARO: induktion i begynnande abstinens (COWS-skala), måldos vanligen 12–24 mg/dygn.

Biverkningar

• Illamående, Kräkning, Obstipation (mindre uttalad än vid morfin), Sedering, Yrsel, Huvudvärk, svettning.
• Andningsdepression — begränsad av takeffekten men reell risk vid kombination med Bensodiazepiner eller Alkohol, som saknar tak.
• QT-förlängning (mindre än Metadon).
• Hypogonadism och Binjurebarksvikt vid långtidsbruk.
• Reversering med Naloxon kräver höga och upprepade doser eller kontinuerlig infusion pga den höga receptoraffiniteten.

Interaktioner

• CYP3A4-hämmare (Ritonavir, Klaritromycin, Vorikonazol) höjer nivåerna; inducerare (Rifampicin, Karbamazepin) sänker dem.
• Kombination med Bensodiazepiner är den vanligaste orsaken till dödsfall vid buprenorfinbehandling.
• Fulla µ-agonister får nedsatt effekt — problem vid akut smärta hos LARO-patient.

Buprenorfin vs metadon

• Buprenorfin: säkrare vid överdos (tak för andningsdepression), mindre QT-påverkan, lättare att avsluta, kan tas ut för flera dagar — men risk för precipiterad abstinens vid induktion.
• Metadon: full agonist, bättre retention hos högdosberoende, men smalare terapeutisk bredd, QT-förlängning och farlig ackumulering under första veckan.

Klinisk pärla

En LARO-patient med akut smärta ska inte sättas ut från buprenorfin. Fortsätt underhållsdosen och lägg till multimodal analgesi samt vid behov högre doser av full agonist eller uppdelad buprenorfindos — utsättning ger abstinens och sämre smärtkontroll.

Tenta-fokus

Kunna att buprenorfin är partiell µ-agonist med hög affinitet — det förklarar takeffekt för andningsdepression, precipiterad abstinens vid för tidig induktion och att Naloxon fungerar dåligt vid överdos.

Kopplingar

• Opioidberoende — huvudindikation vid LARO
• Opioidtolerans — bakgrund till underhållsbehandling
• Naloxon — opioidantagonist, kombineras i Suboxone
• Metadon — alternativ LARO-behandling
• My-opioidreceptor — måltavlan