CuraKI

Hypogonadism

Hypogonadism

Kurs: Basvetenskap 5

TypEndokrint bristtillstånd i gonadaxeln
IndelningPrimär (hypergonadotrop) vs sekundär (hypogonadotrop)
NyckelfyndLågt Testosteron/Östradiol; LH och FSH höga vid primär, låga/normala vid sekundär
Vanliga orsakerKlinefelters syndrom, Turners syndrom, Hyperprolaktinemi, hypofystumör
BehandlingSubstitution med könshormon; Gonadotropiner vid fertilitetsönskan

Vad är det?

  • Otillräcklig produktion av könshormoner och/eller gameter till följd av sjukdom i gonaderna eller i Hypotalamus-hypofys-gonadaxeln.
  • Fenotypen beror helt på när bristen uppstår: fetalt → ambivalent genitalia; prepubertalt → utebliven pubertet; postpubertalt → förlust av sekundära könskaraktärer och libido.

Fysiologisk bakgrund

  • GnRH frisätts pulsatilt från hypotalamus var 60-120:e minut → stimulerar hypofysens gonadotrofer.
  • LH verkar på Leydigceller (testosteronsyntes) respektive thekaceller; FSH verkar på Sertoliceller (spermatogenes) respektive granulosaceller (Aromatas → östradiol).
  • Negativ återkoppling via testosteron, östradiol och Inhibin B.
  • Kontinuerlig GnRH-tillförsel nedreglerar receptorerna - grunden för GnRH-agonistbehandling vid Prostatacancer.

Etiologi

Primär (hypergonadotrop)Sekundär (hypogonadotrop)
NivåGonadHypotalamus/hypofys
LH och FSHHögaLåga eller olämpligt normala
ExempelKlinefelters syndrom (47,XXY), Turners syndrom (45,X), orkit efter Parotit, cytostatika, strålning, trauma, autoimmun ooforitKallmanns syndrom, Hyperprolaktinemi, Hypofysadenom, Hemokromatos, opioider, anabola steroider, funktionell hypotalamisk amenorré
FertilitetsutsiktOfta irreversibelOfta behandlingsbar med gonadotropiner
  • Klinefelter är vanligaste orsaken till manlig primär hypogonadism (1/600 pojkar): små fasta testiklar (<4 ml), gynekomasti, långa extremiteter, azoospermi.
  • Kallmann = hypogonadotrop hypogonadism + Anosmi pga utebliven migration av GnRH-neuron från luktplakoden.
  • Exogena opioider och anabola androgena steroider är kraftigt underdiagnostiserade orsaker till sekundär hypogonadism.

Symtom

  • Man: minskad libido, Erektil dysfunktion, trötthet, minskad muskelmassa, gynekomasti, glesnande kroppsbehåring, Osteoporos, anemi.
  • Kvinna: Amenorré eller oligomenorré, värmevallningar, vaginal torrhet, infertilitet, benmassaförlust.
  • Prepubertalt: utebliven pubertetsutveckling, eunukoida proportioner (armspann > längd + 5 cm), ingen målbrottsförändring.

Diagnostik

  • Testosteron tas fastande kl 07-10 (dygnsvariation) och ska bekräftas med ett andra prov. Gränsvärde ca <8 nmol/l = klart lågt, 8-12 nmol/l = gråzon.
  • Komplettera med SHBG för att beräkna fritt testosteron - fetma och insulinresistens sänker SHBG.
  • LH/FSH avgör om bilden är primär eller sekundär.
  • Vid sekundär bild: Prolaktin, järnstatus/ferritin (Hemokromatos), övriga hypofysaxlar, MR hypofys.
  • Karyotyp vid hypergonadotrop hypogonadism (Klinefelter/Turner).
  • Bentäthetsmätning (DXA) vid långvarig brist.

Behandling

  • Män: testosteronundekanoat i.m. var 10-14:e vecka eller transdermal gel dagligen. Kontrollera Hematokrit (avbryt vid >54 %), PSA och symtom var 3-6:e månad första året.
  • Testosteronsubstitution hämmar spermatogenesen - vid fertilitetsönskan ges i stället hCG ± FSH, eller pulsatil GnRH vid hypotalamisk orsak.
  • Kvinnor: östrogen + gestagen (gestagen krävs vid intakt uterus för att skydda mot Endometriecancer); vid primär ovariell insufficiens ges substitution åtminstone till normal menopausålder (~51 år).
  • Behandla grundorsaken: Kabergolin vid prolaktinom, åderlåtning vid hemokromatos, utsättning av opioider.
  • Kontraindikationer för testosteron: obehandlad Prostatacancer, Bröstcancer hos man, svår obehandlad Sömnapné, hematokrit >54 %.

Klinisk pärla

Testikelvolym berättar var felet sitter innan proverna kommer. Små fasta testiklar talar för Klinefelter, små mjuka testiklar för sekundär hypogonadism med bortfallen gonadotropinstimulering. Mät alltid med orkidometer - normalt är 15-25 ml.

Tenta-fokus

LH och FSH är det som skiljer primär från sekundär hypogonadism - höga gonadotropiner betyder att gonaden svikit. Glöm inte att fråga om anosmi (Kallmann) och om anabola steroider/opioider. Och kom ihåg fällan: testosteron till en man som vill ha barn försämrar fertiliteten.

Kopplingar

Graph View

Backlinks