Endometriecancer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Malignitet utgången från livmoderslemhinnan. Vanligaste gynekologiska cancern i höginkomstländer och den enda stora cancerformen vars incidens stiger, drivet av fetmaepidemin.
• Debuterar typiskt med postmenopausal blödning – ett symtom som ska utredas hos varje kvinna, alltid.

Den klassiska tvådelningen

	Typ 1 (endometrioid)	Typ 2 (icke-endometrioid)
Andel	~80 %	~20 %
Östrogenberoende	Ja	Nej
Förstadium	Atypisk hyperplasi	Serös endometriell intraepitelial cancer
Genetik	PTEN, PIK3CA, KRAS, MSI	TP53, HER2-amplifiering
Histologi	Endometrioid, låg grad	Seröst, klarcelligt, karcinosarkom
Prognos	God	Dålig

Molekylär klassifikation (TCGA, nu i WHO)

• POLE-ultramuterad – exonukleasdomänmutation, extremt hög mutationsbörda. Utmärkt prognos trots ofta hög grad.
• MMR-defekt / MSI-hög – intermediär prognos, kandidat för Immunterapi.
• p53-abnorm – sämst prognos, behandlas aggressivt.
• NSMP (no specific molecular profile) – intermediär.

Tenta-fokus

POLE-ultramuterad endometriecancer är det tydligaste exemplet på att mutationsbörda kan vara skyddande. Trots hög histologisk grad har dessa tumörer nära 100 % sjukdomsfri överlevnad. Förklaringen är immunologisk: tusentals neoantigen gör tumören massivt immunogen och den kontrolleras av värdens eget immunförsvar. Konsekvensen i praktiken är att man avstår från adjuvant behandling vid POLE-mutation – molekylär diagnostik som leder till mindre behandling, inte mer.

Riskfaktorer

• Allt som ger oemotsagd östrogenpåverkan: fetma (aromatisering i fettväv), PCOS, anovulation, tidig menarke, sen menopaus, nulliparitet, östrogenbehandling utan gestagen, Tamoxifen.
• Diabetes och hypertoni (delvis via fetma).
• Lynchs syndrom – livstidsrisk 40–60 %, ofta före kolorektalcancern.
• Skyddande: kombinerade p-piller, gestagenspiral, paritet, rökning (den enda cancer där rökning är skyddande – antiöstrogen effekt).

Klinisk pärla

Hos en kvinna med Lynchs syndrom är endometriecancer ofta sentinelcancern – den första maligniteten, i genomsnitt 5–10 år före kolorektalcancer. Därför screenas alla endometriecancrar med MMR-immunhistokemi, och därför erbjuds riskreducerande hysterektomi med salpingooforektomi vid avslutat barnafödande. Att hitta Lynch hos en 48-åring med endometriecancer skyddar både henne och hennes släktingar.

Utredning

• Transvaginalt ultraljud: endometrietjocklek ≤4 mm hos postmenopausal kvinna med blödning har mycket högt negativt prediktivt värde.
• Endometriebiopsi (pipelle) eller hysteroskopi med fraktionerad abrasio vid tjockare slemhinna eller kvarstående blödning.
• MR bäckenet för myometrieinvasion och cervixengagemang; DT thorax/buk vid högrisk.

Tenta-fokus

Postmenopausal blödning är endometriecancer tills motsatsen bevisats. Cirka 10 % har malignitet. Ett normalt ultraljud utesluter inte – vid kvarstående eller upprepad blödning ska biopsi göras oavsett slemhinnetjocklek, eftersom seröst carcinom kan växa i en atrofisk, tunn slemhinna. Detta är den vanligaste fällan: den farligare typ 2-tumören är den som ultraljudet missar.

Behandling

• Kirurgi är grundstenen: total hysterektomi med bilateral salpingooforektomi, oftast laparoskopiskt/robotassisterat. Sentinel node-biopsi har ersatt fullständig lymfkörtelutrymning.
• Adjuvant: vaginal brachyterapi vid intermediär risk, extern strålning och/eller karboplatin-paklitaxel vid högrisk.
• Avancerad/recidiv: kemoterapi; vid MMR-defekt Immunterapi (Pembrolizumab eller dostarlimab), och pembrolizumab+lenvatinib vid MMR-intakt sjukdom.
• Fertilitetsbevarande: högdos gestagen (medroxiprogesteron eller levonorgestrelspiral) vid atypisk hyperplasi eller grad 1-tumör begränsad till endometriet hos ung kvinna som vill bli gravid – men kräver noggrann uppföljning och hysterektomi efter avslutat barnafödande.

Klinisk pärla

Tamoxifen illustrerar att “antiöstrogen” är vävnadsberoende. Samma molekyl är antagonist i bröstet men partiell agonist i endometriet, och ökar därför risken för endometriecancer 2–3 gånger. Rutinscreening rekommenderas ändå inte – i stället informeras kvinnan om att varje blödning ska rapporteras. Nyttan vid bröstcancer överväliger vida risken, men avvägningen måste vara medveten.

Kopplingar

Relaterat: Lynchs syndrom, MSI, Tamoxifen, p53, PTEN, Immunterapi, PCOS, Östrogen