Immunrekonstitutionssyndrom
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Paradoxal inflammatorisk försämring när immunförsvaret återhämtar sig (IRIS) |
| Utlösande | Start av Antiretroviral terapi vid HIV, utsättning av immunsuppression, neutropeniåterhämtning |
| Riskfaktorer | CD4-celler <50/µL, hög HIV-RNA, disseminerad obehandlad opportunistisk infektion, ART-start <2 veckor efter infektionsdiagnos |
| Vanligaste agens | Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium avium complex, Cytomegalovirus |
| Behandling | Fortsätt ART, behandla infektionen, Kortikosteroider vid svår inflammation |
Vad är det?
- IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) = klinisk försämring orsakad av ett återvändande immunsvar, inte av behandlingssvikt eller ny infektion.
- Uppträder typiskt 2–12 veckor efter start av Antiretroviral terapi, när CD4-celler stiger och virusmängden faller.
- Två former: paradoxal IRIS (försämring av redan behandlad infektion) och demaskerande IRIS (tidigare subklinisk infektion blir plötsligt symtomgivande).
Patofysiologi
- Under djup immunbrist ackumuleras mikrobiellt antigen utan effektivt cellulärt svar — låg inflammation trots hög antigenbörda.
- Vid ART-start återvänder patogenspecifika T-hjälparceller (Th1) och producerar Interferon gamma och TNF-alfa.
- Obalans mellan effektor-T-celler och Regulatoriska T-celler ger överskjutande granulomatös inflammation.
- Höga nivåer av Interleukin-6 och CRP samt aktivering av Makrofager driver vävnadsskadan.
Kliniska bilder
- Tuberkulos-IRIS: feber, växande lymfkörtlar, förvärrade lunginfiltrat, pleuravätska — ses hos 10–25 % som startar ART under TB-behandling.
- Kryptokock-IRIS: recidiverande Meningit-symtom med stegrat intrakraniellt tryck men negativ odling — hög mortalitet.
- MAC-IRIS: fokal lymfadenit, buksmärta, feber.
- CMV-IRIS: immunrekonstitutionsuveit/vitrit efter CMV-retinit.
- PML-IRIS: kontrastuppladdning och svullnad i tidigare tysta JC-virus-lesioner, också vid Natalizumab-utsättning.
- Icke-infektiös IRIS: Sarkoidos, Graves sjukdom, Guillain-Barrés syndrom.
| Situation | Typisk tid till IRIS | Åtgärd |
|---|---|---|
| TB + ART-start | 2–8 veckor | Prednisolon 1,5 mg/kg i 2 v, sedan nedtrappning |
| Kryptokockmeningit | 4–8 veckor | Fördröj ART 4–6 veckor, lumbalpunktioner |
| MAC | 2–12 veckor | NSAID eller steroid, fortsätt ART |
| PML | 1–8 veckor | Steroid vid masseffekt |
Diagnostik
- Uteslutningsdiagnos: kräver dokumenterat immunologiskt/virologiskt svar på ART (stigande CD4, fallande HIV-RNA).
- Uteslut behandlingssvikt, läkemedelsresistens, ny opportunistisk infektion och läkemedelsbiverkan.
- Odlingar är oftast negativa vid paradoxal IRIS — inflammationen drivs av dött antigen.
- Stegrat CRP, förhöjd Ferritin, leukocytos i likvor vid kryptokock-IRIS.
Behandling och prevention
- Fortsätt ART i nästan alla fall — avbrott ger resistensrisk och återfall i immunbrist.
- Behandla den underliggande infektionen adekvat.
- Prednisolon 1–1,5 mg/kg vid svår inflammation (TB-IRIS med luftvägspåverkan, CNS-svullnad); nedtrappning över 4–12 veckor.
- Vid kryptokockmeningit: fördröj ART-start 4–6 veckor efter antifungal start (COAT-studien visade ökad mortalitet vid tidig start).
- Vid TB utan CNS-engagemang: starta ART inom 2 veckor om CD4 <50 trots IRIS-risk — vinsten i överlevnad överväger.
Klinisk pärla
Vid oväntad försämring 2–8 veckor efter ART-start hos en patient som svarar virologiskt — tänk IRIS före behandlingssvikt. Att sätta ut ART är nästan alltid fel; steroider och fortsatt ART är rätt.
Tenta-fokus
Undantaget från “starta ART tidigt” är Kryptokockmeningit, där ART ska fördröjas 4–6 veckor på grund av dödlig CNS-IRIS. CD4 <50/µL är den enskilt starkaste riskfaktorn.
Kopplingar
- HIV — grundsjukdomen och kontexten för IRIS
- Antiretroviral terapi — utlösande faktor
- Cryptococcus neoformans — farligaste IRIS-formen
- Mycobacterium tuberculosis — vanligaste IRIS-agens globalt
- Kortikosteroider — grundpelare i behandlingen