Kryptokockos
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Invasiv jästsvampinfektion, oftast Meningoencefalit |
| Agens | Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii |
| Riskgrupp | HIV med CD4 <100, transplanterade, långvarig steroidbehandling |
| Nyckelfynd | Kapselantigen (CrAg) positivt; tuschpreparat med kapselförsedda jästceller |
| Behandling | Amfotericin B + Flucytosin, därefter Flukonazol |
Vad är det?
- Systemisk mykos orsakad av inkapslad jästsvamp som inhaleras och sprids hematogent med tropism för Centrala nervsystemet.
- Globalt ca 150 000 fall av kryptokockmeningit per år, med ungefär 100 000 dödsfall — dominerande i Afrika söder om Sahara.
- Ledande orsak till Meningit hos vuxna med obehandlad HIV.
Mikrobiologi
- C. neoformans återfinns i duvspillning och jord; C. gattii i eukalyptus och tempererade skogsmiljöer (Vancouver Island, Australien).
- Polysackaridkapsel av glukuronoxylomannan (GXM) — huvudsaklig virulensfaktor: hämmar fagocytos, komplementaktivering och cytokinsvar.
- Ytterligare virulensfaktorer: Melanin via laccas (antioxidativt skydd), ureas, växt vid 37 °C, titan-celler.
- C. gattii kan drabba immunkompetenta och ger oftare fokala kryptokockom i lunga och hjärna.
Patogenes
- Inhalation av basidiosporer eller uttorkade jästceller → primär pulmonell infektion, ofta subklinisk och latent i granulom.
- Reaktivering vid nedsatt T-cellsmedierad immunitet → hematogen spridning.
- Passerar Blod-hjärnbarriären via transcytos, paracellulärt eller “trojansk häst” inuti Makrofager.
- I subaraknoidalrummet ger kapselmaterial kraftigt förhöjt Intrakraniellt tryck genom obstruktion av arachnoidalvilli.
Symtom
- Subakut debut över 1–4 veckor: Huvudvärk, subfebrilitet, illamående, personlighetsförändring.
- Nackstyvhet och klassiska meningittecken saknas ofta vid HIV — dåligt inflammatoriskt svar.
- Synnedsättning, dubbelseende (Nervus abducens-pares) och medvetandepåverkan speglar högt tryck.
- Lungengagemang: hosta, dyspné, noduli på Datortomografi. Hud: navlade papler som liknar Molluscum contagiosum.
Diagnostik
| Metod | Kommentar |
|---|---|
| CrAg (lateral flow) i serum/likvor | Sensitivitet och specificitet >95 %, snabbast |
| Tuschpreparat (Indian ink) | Jästceller med tydlig kapsel-halo, sens ~80 % |
| Likvorodling | Guldstandard, växer inom några dygn |
| Öppningstryck vid Lumbalpunktion | Måste mätas — >25 cm H2O hos >50 % |
| Likvorkemi | Ofta bara lätt förhöjt protein, låg cellräkning vid HIV |
Behandling
- Induktion (2 v): liposomalt Amfotericin B 3–4 mg/kg/dygn + Flucytosin 100 mg/kg/dygn.
- Konsolidering (8 v): Flukonazol 800 mg × 1.
- Underhåll (≥1 år): flukonazol 200 mg × 1, avslutas när CD4 >100 i ≥3 månader under ART.
- Trycksänkning: upprepade terapeutiska lumbalpunktioner tills öppningstrycket normaliseras — sänker mortaliteten mer än något antimykotikum.
- Vänta 4–6 veckor med att starta ART för att minska risken för IRIS.
Klinisk pärla
Steroider ska inte ges rutinmässigt vid kryptokockmeningit — till skillnad från vid bakteriell meningit och Tuberkulös meningit ökar dexametason mortaliteten och funktionsnedsättningen (CryptoDex-studien). Trycket sänks mekaniskt med lumbalpunktion, inte farmakologiskt.
Tenta-fokus
Vid HIV med CD4 <100: screena serum-CrAg innan ART påbörjas. Positivt CrAg utan symtom = kryptokockantigenemi som ska behandlas preemptivt med flukonazol, annars risk för manifest meningit och dödlig IRIS. Kontrollera blodstatus under flucytosin — Benmärgssuppression är dosbegränsande.
Kopplingar
- Cryptococcus neoformans — vanligaste agens
- Amfotericin B — binder Ergosterol, nefrotoxiskt
- Flucytosin — omvandlas till 5-FU intracellulärt, hämmar DNA-syntes
- HIV — dominerande predisponerande faktor
- IRIS — immunrekonstitutionssyndrom vid för tidig ART-start
- Intrakraniellt tryck — den viktigaste prognostiska faktorn