Benmärgssuppression

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• Benmärgssuppression (myelosuppression) är nedsatt produktion av blodkroppar i benmärgen, med Anemi, Neutropeni och/eller Trombocytopeni som följd.
• Är den vanligaste dosbegränsande toxiciteten för konventionella cytostatika, eftersom benmärgen är en av kroppens snabbast prolifererande vävnader.

Kinetik — nadir och återhämtning

Cellinje	Cirkulerande halveringstid	Nadir efter cytostatika	Återhämtning
Neutrofiler	6–8 timmar	7–14 dygn	21–28 dygn
Trombocyter	7–10 dygn	10–14 dygn	21–28 dygn
Erytrocyter	120 dygn	sent, kumulativt	långsam

Tenta-fokus

Ordningen i vilken cellinjerna faller bestäms helt av deras cirkulerande livslängd, inte av hur känsliga stamcellerna är. Cytostatikan slår ut nybildningen samtidigt för alla linjer, men neutrofiler försvinner inom timmar, trombocyter inom en dryg vecka och erytrocyter först efter månader. Det är därför neutropeni kommer först och anemi är ett sent, kumulativt problem — och varför cytostatikacykler doseras med tre veckors mellanrum.

Orsaker

• Läkemedel: cytostatika (alkylerare, antimetaboliter, antracykliner), Metotrexat, Azatioprin (särskilt vid TPMT- eller NUDT15-brist), Linezolid, klozapin, tyreostatika (agranulocytos), Ganciklovir, trimetoprim-sulfa.
• Strålbehandling mot bäcken, kotpelare och sternum — där merparten av den vuxna röda märgen finns.
• Infiltration: leukemi, lymfom, Multipelt myelom, metastaser, myelofibros.
• Bristtillstånd: Vitamin B12, folat, järn, koppar.
• Virus: Parvovirus B19 (ren erytrocytaplasi), HIV, EBV, hepatit.
• Aplastisk anemi — immunmedierad stamcellsdestruktion.

Febril neutropeni — den akuta komplikationen

• Definition: temperatur ≥38,5 °C en gång eller ≥38,0 °C två gånger med neutrofiler <0,5 × 10⁹/l (eller <1,0 med förväntat fall).
• Är ett medicinskt akutfall. Bredspektrumantibiotika ska ges inom en timme efter blododling, utan att invänta odlingssvar.
• Empirisk behandling: pseudomonastäckande betalaktam (piperacillin-tazobaktam, meropenem eller ceftazidim). Tillägg av vankomycin vid kateterinfektion, hemodynamisk instabilitet eller känd MRSA. Svamptäckning vid kvarstående feber efter 4–7 dygn.
• MASCC-score identifierar lågriskpatienter som kan behandlas polikliniskt peroralt.

Tenta-fokus

Neutropen patient med infektion har inga klassiska inflammationstecken — ingen pus, ingen infiltrat på lungröntgen, minimal rodnad — eftersom neutrofilerna som skapar dessa fynd saknas. Feber kan vara det enda tecknet, och frånvaro av lokala fynd får aldrig tolkas som frånvaro av infektion. Detta är den viktigaste enskilda insikten vid handläggning av febril neutropeni och en klassisk tentafråga.

Handläggning i övrigt

• G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim) — primär profylax när regimen har >20 % risk för febril neutropeni, eller sekundärt efter genomgången episod. Förkortar neutropeniduration men rutinmässig behandling av etablerad febril neutropeni ger begränsad nytta.
• Transfusion: erytrocyter vid symtomgivande anemi (Hb-tröskel individualiseras, ofta cirka 70–80 g/l); trombocyter profylaktiskt vid <10 × 10⁹/l, högre trösklar vid blödning, feber eller planerat ingrepp.
• Erytropoesstimulerande medel — begränsad roll i onkologi; kan öka trombosrisk och möjligen tumörprogress vid kurativ behandling.
• Dosreduktion eller cykelförskjutning vid upprepad toxicitet.
• Bestrålade och leukocytreducerade blodprodukter till kraftigt immunsupprimerade för att undvika transfusionsassocierad graft-versus-host.

Klinisk pärla

Nadirens tidpunkt är förutsägbar, och det är själva poängen med att känna till den. En patient som ringer med feber dag 10–14 efter cytostatika ska handläggas som febril neutropeni innan blodstatus ens är taget, medan feber dag 1–2 efter kuren mer sannolikt har annan orsak. Att kunna räkna dagar från senaste kur är den snabbaste triageringsmetoden i telefonrådgivning på en onkologisk klinik.

Tenta-fokus

Alla cytostatika är inte lika myelotoxiska, och de undantag som finns är kliniskt viktiga: Bleomycin (lungfibros i stället), Vinkristin (neuropati), Asparaginas och de flesta målriktade läkemedel. Omvänt är Karboplatin särskilt trombocyttoxiskt medan Cisplatin är mer nefro- och neurotoxiskt. Att koppla preparat till dosbegränsande toxicitet, inte bara till indikation, är standard på tentan.

Kopplingar

Relaterat: Neutropeni, Febril neutropeni, Cytostatika, G-CSF, Trombocytopeni, Aplastisk anemi