Parvovirus B19

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · DNA-virus · linjärt ssDNA · naket (icke-höljeförsett)

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Parvoviridae, genus Erythroparvovirus
Genom	Linjärt enkelsträngat DNA, ca 5,6 kb — det enda humanpatogena ssDNA-viruset
Baltimore-grupp	II (ssDNA)
Hölje	Nej — naket (mycket tåligt, alkoholresistent)
Morfologi	Ikosaedral kapsid av VP1 och VP2, endast 18–26 nm — ett av de minsta humana virusen
Reservoar	Endast människa
Smittväg	Droppsmitta från luftvägar, blod och blodprodukter, vertikalt
Inkubationstid	4–14 dygn till viremi; utslag efter 17–18 dygn
R₀	Ca 1,5 i hushåll; sekundär attackfrekvens 50 % i hushåll, 20–30 % i skolklass
Målorgan	Erytroida progenitorceller i benmärgen
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Parvovirus B19 (numera Primate erythroparvovirus 1) är det enda humanpatogena viruset med enkelsträngat DNA-genom — vilket gör det till Baltimore-grupp II och en självklar tentafråga.
• Namnet parvus betyder liten: med 18–26 nm är det bland de minsta virus som infekterar människa.
• Genomet är så litet att viruset saknar eget DNA-polymeras och är helt beroende av värdcellens S-fasmaskineri. Därför kan det bara replikera i celler som delar sig aktivt — och den mest aktivt delande cellinjen i kroppen är den erytroida.
• Beteckningen “B19” kommer av att viruset upptäcktes av en slump 1975 i blodgivarprov nummer 19 i panel B, under utvärdering av ett hepatit B-test.
• Nakna kapsider är extremt tåliga — viruset motstår lipidlösningsmedel, alkohol och värme upp till 60 °C i timmar. Det är därför B19 kan överleva i plasmaderiverade läkemedel som genomgått virusinaktivering och varför det är en känd förorening i faktorkoncentrat.

Epidemiologi

• Mycket vanlig barnsjukdom — seroprevalensen är ca 50 % vid 15 års ålder och över 80 % hos äldre vuxna.
• Toppar sent på vintern och på våren, med epidemier vart 3–4 år.
• Utbrott i skolor och förskolor; sekundär attackfrekvens ca 50 % i hushåll och 20–30 % bland lärare och elever i en drabbad klass.
• Ca 40 % av gravida kvinnor är mottagliga — vilket är kliniskt relevant vid exponering.
• Risken för allvarlig fosterpåverkan vid maternell infektion är totalt ca 5–10 %, högst vid infektion före graviditetsvecka 20.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta från luftvägssekret — den dominerande vägen.
• Blod och blodprodukter — viruset är svårt att inaktivera; plasmaderiverade produkter screenas för B19-DNA.
• Vertikalt över placenta — leder till fetal anemi.
• Kritisk klinisk detalj om smittsamhet:
  • Vid erythema infectiosum är patienten smittsam FÖRE utslaget, under den viremiska fasen (ungefär dag 5–10 efter smitta). När utslaget syns är barnet inte längre smittsamt — därför behöver barnet inte hållas hemma från skolan, och därför är det meningslöst att isolera. Utslaget är immunkomplexmedierat.
  • Vid aplastisk kris är patienten däremot kraftigt smittsam när symtomen uppstår, eftersom det är den massiva viremin som orsakar krisen. Dessa patienter måste isoleras på sjukhus.
  • Vid kronisk infektion hos immunsupprimerade föreligger långvarig smittsamhet.
• Denna omvända logik mellan de två sjukdomsbilderna är en av de mest tentabara detaljerna om B19.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Receptor: P-antigenet (globosid) på erytroida progenitorceller — samt α5β1-integrin och Ku80 som koreceptorer.
• Personer som saknar P-antigen (den sällsynta p-fenotypen) är naturligt resistenta mot B19 — ett vackert exempel på receptorbestämd mottaglighet, analogt med CCR5-delta32 vid HIV och FUT2-non-secretors vid Norovirus.
• P-antigen finns även på megakaryocyter, placentala trofoblaster, fetala myokardceller och endotelceller — vilket förklarar trombocytopeni, placentaöverföring och fetal myokardit.
• Viruset infekterar erytroida progenitorceller (CFU-E och BFU-E) i benmärgen och är direkt cytotoxiskt via NS1-proteinet, som utlöser apoptos och G2-arrest.
• Resultatet är ett tillfälligt stopp i erytropoesen i ca 5–7 dygn, med retikulocytopeni.
• Hos friska med normal erytrocytöverlevnad (120 dygn) märks detta knappt — hemoglobinet sjunker bara någon g/L.
• Hos personer med kort erytrocytöverlevnad — Sicklecellanemi, Talassemi, sfärocytos, autoimmun hemolytisk anemi — leder samma stopp till katastrofalt hemoglobinfall inom några dagar: transient aplastisk kris. Detta är den enskilt viktigaste patofysiologiska insikten om B19.
• Fasindelningen förklarar hela sjukdomsbilden:
  • Fas 1 (dag 5–10): hög viremi → feber, sjukdomskänsla, myalgi, retikulocytopeni. Smittsam.
  • Fas 2 (dag 17–18): antikroppar bildas → immunkomplex deponeras i hud och leder → utslag och artrit. Inte längre smittsam.
• Hos foster är situationen särskilt farlig: fostrets erytrocyter har kort livslängd (ca 45–70 dygn), erytropoesen är intensiv, och immunsystemet är omoget. Resultatet blir svår anemi → högproduktiv hjärtsvikt → Hydrops fetalis. B19 kan dessutom infektera myokardiet direkt och förvärra hjärtsvikten.

Virulensfaktorer

• NS1 — den centrala virulensfaktorn: ett multifunktionellt protein med helikas- och nickasaktivitet som inducerar apoptos och G2/M-arrest i erytroida progenitorceller, transaktiverar egna och cellulära promotorer, och tros bidra till autoimmuna fenomen.
• P-antigenbindning via VP2 — ger den extremt snäva tropismen.
• VP1u (unik region) — har fosfolipas A2-aktivitet, nödvändig för att viruset ska ta sig ut ur endosomen. Är också det huvudsakliga målet för neutraliserande antikroppar.
• Naket, extremt tåligt kapsid — överlever i miljön och i blodprodukter.
• Immunkomplexbildning — orsakar utslag och artrit, alltså är en del av “virulensen” egentligen värdens eget svar.
• Persistens hos immunsupprimerade i frånvaro av neutraliserande antikroppar.

Symtom och klinisk bild

Erythema infectiosum (“femte sjukan”, “slapped cheek disease”) — hos barn:

• Lindrig prodrom med lätt feber, huvudvärk och snuva.
• Därefter det klassiska “örfilade kinder”-utslaget: kraftigt rött, sammanflytande utslag på båda kinderna med blek zon runt munnen.
• 1–4 dygn senare ett retikulärt (nätliknande, spetsmönstrat) utslag på extremiteternas sträcksidor och bålen.
• Utslaget kan blossa upp igen i veckor efter sol, värme, bad, träning och stress — vilket ofta oroar föräldrar i onödan. Det är immunkomplexmedierat, inte ett tecken på ny infektion.
• Barnet är gott i allmäntillstånd och inte smittsamt när utslaget syns.

Hos vuxna (särskilt kvinnor):

• Akut symmetrisk polyartrit i händer, handleder, knän och fotleder — hos upp till 60 % av infekterade vuxna kvinnor. Kan kliniskt likna nydebuterad Reumatoid artrit och ge övergående positiv RF och ANA.
• Vanligen självbegränsande på veckor, men kan hålla i sig i månader.
• Utslag är ofta mindre typiskt eller helt frånvarande hos vuxna.

Transient aplastisk kris:

• Hos patienter med kronisk hemolys (Sicklecellanemi, sfärocytos, talassemi).
• Plötsligt kraftigt hemoglobinfall med retikulocytopeni (nyckelfyndet), blekhet, trötthet, dyspné, hjärtsvikt. Kan vara livshotande.
• Dessa patienter är mycket smittsamma och ska isoleras.

Kronisk anemi (pure red cell aplasia):

• Hos immunsupprimerade — HIV, transplanterade, patienter på kemoterapi, medfödd immunbrist.
• Oförmåga att bilda neutraliserande antikroppar → persistent infektion med kronisk transfusionsberoende anemi och retikulocytopeni.
• Behandlas med intravenöst immunglobulin (IVIG), som tillför de antikroppar patienten själv inte kan bilda — ett fint exempel på riktad immunterapi.

Fetal infektion:

• Hydrops fetalis — generaliserat ödem, ascites, pleura- och perikardvätska, till följd av svår anemi och högproduktiv hjärtsvikt.
• Intrauterin fosterdöd — risken är ca 10 % vid infektion före vecka 20, mycket lägre därefter.
• B19 orsakar INTE kongenitala missbildningar — detta skiljer det tydligt från Rubellavirus, Cytomegalovirus och Toxoplasma gondii. Skadan är hematologisk och hemodynamisk, inte teratogen.
• Barn som överlever, med eller utan intrauterin transfusion, utvecklas normalt.

Övrigt:

• Papular-purpuriskt handskar-och-strumpor-syndrom — smärtsamt, kliande erytem och petekier med skarp gräns vid handleder och fotleder, framför allt hos unga vuxna. Till skillnad från erythema infectiosum är patienten smittsam i detta skede.
• Myokardit, encefalit, hepatit, glomerulonefrit och vaskulit finns beskrivna.

Diagnostik

• Immunkompetent patient: serologi. B19-IgM är positiv från ungefär det att utslaget uppträder och kvarstår 2–3 månader; IgG anger genomgången infektion och immunitet.
• Immunsupprimerad patient eller aplastisk kris: PCR (B19-DNA) — serologin är opålitlig hos den som inte kan bilda antikroppar, och vid aplastisk kris kommer IgM sent i förhållande till den akuta krisen.
• Fosterdiagnostik: PCR på fostervatten eller fosterblod; ultraljud med doppler av arteria cerebri media (MCA-PSV) för att bedöma fetal anemi non-invasivt — förhöjd flödeshastighet talar för anemi.
• Blodstatus: retikulocytopeni är det avgörande fyndet vid aplastisk kris — anemi med lågt retikulocyttal, till skillnad från hemolys som ger högt.
• Benmärg vid kronisk infektion: jättepronormoblaster med intranukleära inklusioner.

Behandling och profylax

• Erythema infectiosum kräver ingen behandling — symtomatiskt, och barnet kan gå i skolan eftersom smittsamheten redan är över.
• Artrit: NSAID; självbegränsande.
• Aplastisk kris: blodtransfusion och isolering. Krisen är övergående — erytropoesen återhämtar sig när antikropparna kommer.
• Kronisk infektion hos immunsupprimerad: IVIG, samt om möjligt minskad immunsuppression.
• Fetal anemi/hydrops: intrauterin blodtransfusion via navelsträngen — en högspecialiserad men mycket effektiv behandling som räddar en stor andel av foster med hydrops.
• Gravida som exponerats ska testas med IgM och IgG. Immun (IgG+, IgM−) → ingen risk. Mottaglig och nyligen exponerad → serologisk uppföljning och vid serokonversion ultraljudsövervakning med MCA-doppler i 8–12 veckor.
• Ingen antiviral behandling och inget vaccin finns.
• Gravida behöver inte generellt undvika arbete i skola eller förskola — exponeringen är ofta redan skedd innan utbrottet upptäcks, och att stänga ute all mottaglig personal är inte praktiskt genomförbart. Individuell bedömning görs.

Tenta-fokus

Fyra nyckelfakta: det enda humana ssDNA-viruset (Baltimore II, naket), receptorn är P-antigenet på erytroida progenitorceller, smittsamheten upphör när utslaget kommer vid femte sjukan men är som störst vid aplastisk kris, och B19 ger hydrops fetalis men INTE missbildningar.

Klinisk pärla

Anemi med lågt retikulocyttal hos en patient med sicklecellanemi eller sfärocytos är parvovirus B19 tills motsatsen är bevisad — vid vanlig hemolytisk kris är retikulocyterna tvärtom höga. Och kom ihåg att isolera just dessa patienter, medan barnet med röda kinder inte behöver isoleras alls.

Kopplingar

Relaterat: Erythema infectiosum, Sicklecellanemi, Hydrops fetalis, Rubellavirus, Cytomegalovirus, Anemi, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar

• Tredje sjukan — klassiskt barnexantem