Rubellavirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · (+)ssRNA · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus (röda hund-virus)
Familj	Matonaviridae, genus Rubivirus (tidigare Togaviridae)
Genom	Enkelsträngat RNA med positiv polaritet, icke-segmenterat, ca 9,8 kb
Baltimore-grupp	Grupp IV ((+)ssRNA)
Hölje	Ja, med E1- och E2-glykoproteiner
Reservoar	Endast människa
Smittväg	Droppsmitta; transplacentärt (vertikalt) vid graviditet
Inkubationstid	14–21 dygn
R₀	6–7
Serotyper	Endast en
Målorgan	Nasofarynx, lymfkörtlar, hud, leder — och foster
Anmälningspliktig	Ja

Vad är agenset?

• Röda hund är hos barn och vuxna en banal sjukdom. Hela dess medicinska betydelse ligger i vad viruset gör med ett foster.
• Detta är den principiella poängen: ett agens virulens kan inte bedömas isolerat, utan bara i förhållande till vilken värd som infekteras och när.

Epidemiologi

• Före vaccinet drabbades i stort sett alla i barndomen; epidemier vart 6–9 år.
• Rubellapandemin 1962–1965 gav i USA ensamt cirka 20 000 barn med kongenitalt rubellasyndrom (CRS) — den händelse som drev fram vaccinet.
• Sverige: eliminerat sedan MPR-vaccin infördes 1982. Globalt föds fortfarande över 100 000 barn med CRS per år.
• Migrationsscreening av gravida är relevant eftersom kvinnor från länder utan rubellavaccination kan sakna immunitet.

Smittvägar och smittsamhet

• Droppsmitta från nasofarynxsekret, smittsam från cirka 7 dygn före till 7 dygn efter exantemdebut.
• Vertikal smitta via placenta vid maternell viremi.
• Barn med CRS utsöndrar virus i urin och nasofarynx i upp till ett år efter födelsen och är en smittkälla för omgivningen — ett viktigt praktiskt smittskyddsproblem på neonatalavdelningar.
• Cirka 25–50 procent av infektionerna är helt asymtomatiska, vilket gör att en gravid kvinna kan smittas utan att någon vet om det.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inträde via nasofarynxepitel, replikation i lokala lymfkörtlar (därav nackkörtelsvullnaden), viremi efter 5–7 dygn och spridning till hud, leder och — hos gravid — placenta.
• Fosterpatogenesen har två komponenter: dels kärlskada med ischemi i organanlagen, dels — mest karakteristiskt — hämning av mitos. Infekterade fosterceller delar sig långsammare, vilket ger färre celler i varje organanlag. Därav både den generella tillväxthämningen och de organspecifika defekterna.
• Skaderisken är helt tidsberoende, vilket direkt speglar organogenesen:
  • Före vecka 11: cirka 90 procent risk för fosterskada.
  • Vecka 11–16: 10–20 procent, huvudsakligen dövhet.
  • Efter vecka 16–20: mycket låg risk för missbildning.
• Gradienten ska kunna motiveras: ju tidigare, desto fler organanlag befinner sig i sin kritiska proliferationsfas.

Virulensfaktorer

• E1-glykoprotein — receptorbindning (MOG är en identifierad receptor) och fusion.
• Kapsidprotein — interagerar med mitokondriellt p32 och stör cellcykeln; mekanismen bakom mitoshämningen.
• Förmåga att etablera persisterande, icke-cytolytisk infektion i fostervävnad — fostrets immunologiska omognad utnyttjas.
• Nedreglering av interferonsvar tidigt i infektionen.

Symtom och klinisk bild

• Postnatal rubella: lindrig eller obefintlig prodrom, därefter finprickigt makulopapulöst exantem som börjar i ansiktet och sprids nedåt, blekare och mindre konfluerande än vid mässling, och som försvinner på 3 dygn.
  • Lymfadenopati retroaurikulärt, suboccipitalt och i bakre halskedjan — ofta det första och mest tillförlitliga tecknet, och det bästa kliniska särskiljandet mot mässling.
  • Artralgi och artrit, särskilt hos vuxna kvinnor, i småleder; kan kvarstå i veckor.
• Kongenitalt rubellasyndrom — den klassiska triaden:
  1. Sensorineural dövhet (vanligast, ofta enda manifestationen)
  2. Katarakt och andra ögondefekter (salt-och-peppar-retinopati, glaukom, mikroftalmi)
  3. Hjärtfel — särskilt öppetstående ductus arteriosus och perifer pulmonalisstenos
• Övrigt vid CRS: mikrocefali, intellektuell funktionsnedsättning, tillväxthämning, hepatosplenomegali, trombocytopeni med blåbärsmuffins-utslag (extramedullär hematopoes i huden), samt sent debuterande typ 1-diabetes och tyreoidit.

Diagnostik

• IgM-serologi och IgG-avidity; låg avidity talar för färsk infektion.
• PCR från nasofarynx, urin eller amnionvätska.
• Hos nyfödd: IgM i navelsträngsblod eller kvarstående IgG efter 6–12 månaders ålder (moderns IgG har då försvunnit).
• Rubellaimmunitet kontrolleras rutinmässigt i mödrahälsovården.

Behandling och profylax

• Ingen specifik behandling finns, varken postnatalt eller för fostret.
• Vaccination är hela strategin. MPR-vaccin, levande försvagat, två doser.
• Vaccinet är kontraindicerat under graviditet (levande virus), och graviditet bör undvikas i en månad efter vaccination — även om ingen fosterskada någonsin påvisats efter oavsiktlig vaccination.
• Icke-immun kvinna vaccineras direkt post partum.
• Immunglobulin efter exposition förhindrar inte fosterinfektion på ett tillförlitligt sätt.

Tenta-fokus

Triaden vid kongenitalt rubellasyndrom: dövhet, katarakt och hjärtfel (öppetstående ductus arteriosus). Och riskgradienten: cirka 90 procent före vecka 11, sjunkande till nära noll efter vecka 20. Mekanismen är mitoshämning plus kärlskada — färre celler i varje organanlag.

Klinisk pärla

Kliniskt skiljs röda hund från mässling på tre saker: patienten är inte särskilt sjuk, det finns ingen hosta eller konjunktivit av betydelse, och lymfkörtlarna bakom öronen och i nacken är svullna och ömma. Nackkörtlarna kommer ofta ett dygn före utslagen.

Klinisk pärla

Ett barn med CRS utsöndrar smittsamt virus i upp till ett år. Ett nyfött barn med misstänkt CRS ska vårdas isolerat, och gravid personal får inte delta i vården — en av få situationer där ett nyfött barn utgör en smittrisk för vårdpersonalen.

Kopplingar

Relaterat: Röda hund, MPR-vaccin, Morbillivirus, Parotitvirus, Exantem, Migrationsscreening, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar