Morbillivirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · icke-segmenterat (−)ssRNA · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus (mässlingvirus)
Familj	Paramyxoviridae, genus Morbillivirus
Genom	Enkelsträngat RNA, negativ polaritet, icke-segmenterat, ca 15,9 kb
Baltimore-grupp	Grupp V ((−)ssRNA)
Hölje	Ja, med H-protein (hemagglutinin) och F-protein (fusion); saknar neuraminidas
Reservoar	Endast människa — därför teoretiskt utrotbart
Smittväg	Luftburen smitta (äkta aerosol)
Inkubationstid	10–14 dygn till exantem (7–21)
R₀	12–18 — bland de högsta som uppmätts för någon human patogen
Flockimmunitetströskel	92–95 procent
Serotyper	Endast en — därför ger vaccin livslångt skydd
Målorgan	Lymfoid vävnad, respiratoriskt epitel, hud, CNS
Anmälningspliktig	Ja, smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Mässlingviruset är ett paramyxovirus med en enda serotyp och endast människan som värd. Kombinationen av dessa två egenskaper är avgörande: livslångt vaccinskydd är möjligt, och global eradikering är i princip genomförbar.
• Att R₀ är 12–18 gör mässling till det mest smittsamma vanliga viruset. Det innebär att över 95 procent av befolkningen måste vara immun för att spridningen ska brytas — den högsta flockimmunitetströskeln av alla vaccinerbara sjukdomar, och skälet till att mässling alltid är den första sjukdom som återkommer när vaccinationstäckningen sjunker.

Epidemiologi

• Före vaccinet insjuknade praktiskt taget alla barn. Globalt orsakade mässling över 2,6 miljoner dödsfall per år; efter vaccination ligger dödstalen fortfarande över 100 000 årligen.
• I Sverige ingår vaccinet i MPR sedan 1982 och sjukdomen är eliminerad; fallen är importerade eller sekundärfall kring importfall.
• Utbrott i Europa och Nordamerika drivs av vaccinationsluckor. Ett enda fall i en ovaccinerad miljö kan ge tiotals sekundärfall.
• Mortaliteten är 1–3 per 1 000 i höginkomstländer men 5–10 procent vid undernäring och A-vitaminbrist.

Smittvägar och smittsamhet

• Äkta Luftburen smitta: virus i aerosolpartiklar håller sig svävande upp till två timmar efter att den smittade lämnat rummet. Detta skiljer mässling från nästan alla andra luftvägsvirus och kräver isolering på infektionsrum med undertryck.
• Smittsam från 4 dygn före till 4 dygn efter exantemdebut — alltså under hela prodromalfasen, när diagnosen ännu inte är ställd.
• Sekundärangreppstalet i hushåll bland mottagliga överstiger 90 procent.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Viruset använder tre receptorer i tur och ordning, och ordningen förklarar hela sjukdomsförloppet:
  1. CD150 (SLAM) på aktiverade T- och B-celler, minnesceller och Dendritiska celler — den primära målcellen.
  2. Nectin-4 på basolateralt luftvägsepitel — används först vid utträdet.
  3. CD46 — används endast av vaccinstammar.
• Infektionen börjar därför inte i epitelet utan i alveolära makrofager och dendritiska celler, som bär viruset till regionala lymfkörtlar. Där replikerar det i lymfocyter och sprids via primär och sekundär viremi till hela det lymfoida systemet, hud, tarm, lever och CNS.
• Först i slutfasen infekteras luftvägsepitelet från den basolaterala sidan via nectin-4, och nya virus utsöndras apikalt ut i luftvägslumen — precis vad som krävs för luftburen spridning.
• Immunsuppression: mässling infekterar och dödar minnesceller i så stor omfattning att det uppstår immunologisk amnesi — patienten förlorar en betydande del av sitt tidigare immunologiska minne mot andra patogener och har förhöjd infektionsdödlighet i 2–3 år efteråt.
• Exantemet är ett T-cellsmedierat angrepp på virusinfekterade endotel- och epitelceller i huden. Därför får barn med agammaglobulinemi mässling utan utslag, medan T-cellsdefekta barn får svår sjukdom.

Virulensfaktorer

• H-protein — receptorbindning till CD150 och nectin-4.
• F-protein — membranfusion och bildning av Warthin-Finkeldey-jätteceller, multinukleära syncytier som är histologiskt patognomona.
• V- och C-proteiner — blockerar STAT1 och STAT2 och därmed Interferon-signalering.
• Infektion av minnesceller — immunsuppressionen är i sig en virulensmekanism.

Symtom och klinisk bild

• Prodromalfas (2–4 dygn): hög feber och de tre k:na — koryza (snuva), konjunktivit och kraftig hosta. Patienten är ljuskänslig och tydligt medtagen.
• Kopliks fläckar: små vitgråa fläckar med rodnad omgivning på kindslemhinnan mitt emot molarerna, 1–2 dygn före exantemet. Patognomont och det enda fynd som ger diagnos före utslagen.
• Exantem: börjar bakom öronen och i hårfästet, sprider sig kraniokaudalt, blir konfluerande makulopapulöst och avblekar i samma ordning med fjällning. Febern toppar när utslagen kommer.
• Komplikationer: Otitis media (vanligast), pneumoni (vanligaste dödsorsaken — viral jättecellspneumoni eller sekundär bakteriell), diarré, laryngotrakeit, akut postinfektiös Encefalit hos 1 på 1 000 med hög mortalitet, samt SSPE (subakut skleroserande panencefalit) — obönhörligt dödlig degenerativ hjärnsjukdom 7–10 år efter infektionen, med störst risk vid infektion före 2 års ålder.

Diagnostik

• PCR från nasofarynx, urin eller saliv, samt IgM-Serologi (kan vara negativ de första 3 dygnen efter exantemdebut — ta om vid stark misstanke).
• Signifikant IgG-titerstegring mellan akut- och konvalescentprov.
• Vid varje misstanke: kontakta smittskyddsläkare omedelbart och isolera luftburet redan innan provsvar.

Behandling och profylax

• Ingen specifik antiviral behandling. Understödjande vård.
• A-vitamin till alla barn med mässling enligt WHO — minskar mortaliteten påtagligt, även utanför bristområden.
• Postexpositionsprofylax: MPR-vaccin inom 72 timmar till mottagliga immunkompetenta, eller immunglobulin inom 6 dygn till spädbarn, gravida och immunsupprimerade.
• MPR-vaccin: levande försvagat, två doser vid 18 månader och 6–8 år. Skyddseffekt 93 procent efter en dos, 97 procent efter två, och skyddet är livslångt.

Tenta-fokus

De tre k:na plus Kopliks fläckar. Koryza, konjunktivit och hosta i prodromalfasen, därefter kraniokaudalt exantem. Kopliks fläckar är patognomona och kommer före utslagen. Kom ihåg R₀ 12–18 och flockimmunitetströskeln över 95 procent.

Tenta-fokus

Skilj på de två neurologiska komplikationerna: akut postinfektiös encefalit kommer inom dagar till veckor och är immunmedierad, medan SSPE kommer efter 7–10 år, beror på persisterande defekt virus i CNS och är alltid dödlig.

Klinisk pärla

Mässling raderar immunologiskt minne. Barn som haft mässling har förhöjd dödlighet i andra infektioner i två till tre år efteråt, eftersom viruset dödar minnes-B- och T-celler. Vaccinet skyddar alltså inte bara mot mässling utan mot en period av allmän immunologisk sårbarhet.

Kopplingar

Relaterat: Mässling, MPR-vaccin, Rubellavirus, Parotitvirus, Exantem, Flockimmunitet, Reproduktionstal, Luftburen smitta, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar