Korioretinit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Korioretinit är en inflammation som samtidigt engagerar Koroidea (åderhinnan) och Retina (näthinnan) — en form av posterior Uveit.
• Eftersom retinas yttre lager (fotoreceptorer, Retinalt pigmentepitel) försörjs av koroidea sprider sig inflammation lätt mellan skikten.
• Skiljs från anterior uveit (irit/iridocyklit) som ger rött öga, smärta och ljuskänslighet — korioretinit ger istället smygande synnedsättning utan rodnad.
• Är en synhotande diagnos: engagemang av makula eller papillen kan ge permanent central synförlust.

Etiologi

• Toxoplasma gondii — vanligaste orsaken globalt; både kongenital och förvärvad/reaktiverad form.
• Cytomegalovirus (CMV)-retinit — klassiskt vid HIV med CD4 < 50 celler/µl.
• Toxocara canis (okulär larva migrans) — ensidig hos barn, kan efterlikna Retinoblastom.
• Treponema pallidum (Syfilis) — “den store imitatören”, ska alltid testas.
• Mycobacterium tuberculosis — koroidala tuberkel vid miliär Tuberkulos.
• Svampar: Candida (endogen endoftalmit hos Central venkateter-bärare, IV-missbrukare), Histoplasma (presumed ocular histoplasmosis syndrome).
• Icke-infektiöst: Sarkoidos, Behçets sjukdom, Vogt-Koyanagi-Harada.
• TORCH-agens vid kongenital infektion: Toxoplasma gondii, Rubellavirus, Cytomegalovirus, Herpes simplex-virus.

Symtom

• Grumlingar/“flugor” (floaters) i synfältet — inflammatoriska celler i glaskroppen.
• Dimsyn och gradvis synnedsättning, Metamorfopsi (krokseende) vid makulaengagemang.
• Skotom (synfältsbortfall) motsvarande lesionen.
• Ofta smärtfritt och utan rodnad — till skillnad från anterior uveit. Detta gör att patienten söker sent.
• Vid kongenital form: barn med Strabism, nystagmus eller nedsatt fixation.

Diagnostik

• Oftalmoskopi efter pupillvidgning är grunden — gulvita, fluffiga retinala härdar med vitrit (“headlight in the fog” vid toxoplasmos: aktiv lesion intill en gammal pigmenterad ärrbildning).
• CMV-retinit: “pizzapaj”/“cottage cheese and ketchup” — gulvita nekrotiska områden med hemorragier längs kärlen.
• Serologi (IgG/IgM mot Toxoplasma), HIV-test, Syfilisserologi, IGRA.
• PCR på kammarvatten eller glaskroppsvätska ger definitiv etiologi vid oklara fall (Goldmann-Witmer-koefficient för intraokulär antikroppsproduktion).
• OCT och fluoresceinangiografi för att kartlägga makulaödem och aktivitet.

Behandling

• Toxoplasma gondii: Pyrimetamin + Sulfadiazin + Folinsyra (leukovorin, skyddar benmärgen); alternativt Trimetoprim-sulfametoxazol. Systemiska Glukokortikoider läggs till efter insatt antiparasitär terapi vid makula-/papillnära lesion.
• Cytomegalovirus: Ganciklovir/Valganciklovir, alternativt Foscarnet eller Cidofovir; avgörande är att återställa immunförsvaret med Antiretroviral behandling.
• Candida: systemiskt Flukonazol eller Ekinokandin + ev. intravitreal Amfotericin B; avlägsna Central venkateter.
• Icke-infektiös form: Glukokortikoider och immunmodulerare.

Klinisk pärla

Vid Candidaemi ska man alltid göra ögonbottenundersökning — kandidaendoftalmit är underdiagnostiserad hos patienter med Central venkateter, Parenteral nutrition eller IV-missbruk, och obehandlad ger den blindhet. Ögat är dessutom ett “sanctuary site” där många antimykotika (ekinokandiner) penetrerar dåligt.

Tenta-fokus

CD4-nivån styr differentialdiagnosen vid HIV: CMV-retinit vid CD4 <50, toxoplasmaencefalit vid CD4 <100, Pneumocystis jirovecii vid CD4 <200. Och kom ihåg klassikern kongenital toxoplasmos-triaden: korioretinit + intrakraniella förkalkningar + Hydrocefalus.

Kopplingar

• Toxoplasma gondii — globalt vanligaste orsaken till infektiös posterior uveit.
• Cytomegalovirus — AIDS-definierande retinit vid låga CD4-tal.
• Uveit — övergripande begrepp; korioretinit är posterior uveit.
• Toxocara canis — okulär larva migrans hos barn.
• Central venkateter — riskfaktor för endogen kandidaendoftalmit.
• Kongenital toxoplasmos — klassisk triad med förkalkningar och hydrocefalus.