Central venkateter

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Central venkateter (CVK) är en kateter vars spets ligger i en central ven — vanligen övergången mellan Vena cava superior och höger förmak.
• Används för läkemedel som inte tål perifer administrering, för långvarig behandling och för monitorering.
• Varianter: icke-tunnelerad CVK (akut, dagar–veckor), tunnelerad CVK (Hickman/Broviac, veckor–månader), subkutan venport (SVP) för intermittent långtidsbruk, PICC-line (perifert insatt central kateter) och dialyskateter.

Indikationer

• Cytostatika och andra kärlretande/vesikanta läkemedel.
• Parenteral nutrition (hög osmolalitet skadar perifera vener).
• Vasopressorer (Noradrenalin) vid Septisk chock.
• Hemodialys och plasmaferes.
• Mätning av centralt ventryck (CVP) och central venös syrgasmättnad (ScvO₂).
• Dålig perifer kärlaccess, långvarig antibiotikabehandling (Endokardit, Osteomyelit).

Inläggning

• Vanligaste ingångar: v. jugularis interna (lägst komplikationsrisk, bäst för ultraljudsstyrning), v. subclavia (lägst infektionsrisk men högst pneumothoraxrisk och svårast att komprimera), v. femoralis (högst infektions- och trombosrisk — undvik om möjligt).
• Ultraljudsstyrd inläggning är standard och minskar antalet punktionsförsök och komplikationer signifikant.
• Maximal barriärsteril teknik: mössa, munskydd, steril rock, sterila handskar, helkroppsdrapering och Klorhexidin 2 % i sprit som huddesinfektion. Detta är den enskilt viktigaste infektionsförebyggande åtgärden.
• Lägeskontroll med röntgen eller ultraljud före användning.

Komplikationer

• Mekaniska (vid inläggning): Pneumothorax, hemothorax, arteriell punktion, luftembolus, arytmi (guidewire i förmaket), nervskada, felläge.
• Trombotiska: kateterrelaterad Djup ventrombos i v. subclavia/jugularis, Vena cava superior-syndrom, kateterocklusion.
• Infektiösa — den kliniskt mest relevanta gruppen:
  • CRBSI (catheter-related bloodstream infection) / CLABSI — en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och en ledande orsak till Sepsis på sjukhus.
  • Exit site-infektion, tunnelinfektion, fickinfektion vid venport.
  • Metastatiska komplikationer: Endokardit, Spondylodiskit, Korioretinit/endoftalmit (särskilt vid Candida).

Mikrobiologi vid kateterinfektion

• Koagulasnegativa stafylokocker (Staphylococcus epidermidis) — vanligast; bildar Biofilm på plastytan.
• Staphylococcus aureus — allvarligast; hög risk för Endokardit och metastatiska härdar. Kräver alltid kateterborttagning och minst 14 dagars IV-behandling.
• Gramnegativa stavar (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter).
• Candida — särskilt vid Parenteral nutrition, bredspektrumantibiotika och långvarig kateter. Kandidemi kräver alltid kateterborttagning + ögonbottenundersökning.
• Biofilm är nyckelbegreppet: bakterier i biofilm är 100–1000 gånger mindre känsliga för antibiotika, vilket förklarar varför katetern oftast måste bort.

Diagnostik och handläggning vid misstänkt kateterinfektion

• Blododling tas parallellt från katetern och perifert.
• Differential time to positivity (DTP): om kateterodlingen blir positiv >2 timmar före den perifera talar det starkt för kateterkälla.
• Kateterspetsodling (Makis rullmetod) vid utdragen kateter.
• Ta bort katetern vid: Staphylococcus aureus, Candida, Pseudomonas aeruginosa, tunnelinfektion, septisk chock, kvarstående bakteriemi >72 h trots adekvat behandling.
• Antibiotic lock therapy kan övervägas för att rädda tunnelerade katetrar vid koagulasnegativa stafylokocker hos patienter med svår kärlaccessbrist.

Prevention

• CVK-bundle: handhygien, maximal barriärsteril teknik, klorhexidinsprit, undvik femoralisinläggning, daglig omprövning av indikationen och tidig borttagning.
• Desinfektera injektionsportar (“scrub the hub”) 15 sekunder före varje användning.
• Genomskinligt förband, byt enligt rutin; klorhexidinimpregnerade förband vid hög risk.

Klinisk pärla

Vid växt av Staphylococcus aureus eller Candida i blododling hos en CVK-bärare: dra katetern. Ingen antibiotikakur räddar en biofilmkoloniserad kateter vid dessa agens, och kvarlämnad kateter är en oberoende riskfaktor för Endokardit, metastatiska abscesser och död. Vid kandidemi ska dessutom ögonbottenundersökning göras för att utesluta endoftalmit.

Tenta-fokus

Kunna CVK-bundle och att daglig omprövning av indikationen är den mest kostnadseffektiva åtgärden. Kunna DTP >2 timmar som diagnostiskt kriterium, och kunna listan över agens där katetern alltid ska bort: S. aureus, Candida, P. aeruginosa. Kunna även att v. subclavia ger lägst infektionsrisk men högst pneumothoraxrisk, och v. femoralis tvärtom.

Kopplingar

• Biofilm — förklarar terapisvikt och behovet av kateterborttagning.
• Staphylococcus epidermidis — vanligaste agens vid CRBSI.
• Candida — kandidemi som kräver kateterborttagning och ögonundersökning.
• Vårdrelaterad infektion — CLABSI som kvalitetsindikator.
• Korioretinit — endogen endoftalmit som komplikation.
• Sepsis — den allvarliga kliniska konsekvensen.