Sepsis och endokardit
Kurs: MDBI Del: 02 Mikrobiologi, Immunologi och Transfusionsmedicin
Målsättning
- Kunna beskriva epidemiologi och etiologi vid sepsis och endokardit.
- Kunna redogöra för den mikrobiologiska diagnostiken och tolka provsvaren.
Sepsis och endokardit är två tillstånd där bakterier finns i blodet, men där diagnostiken skiljer sig på ett sätt som är lätt att tenta på. Sepsis är den akuta, livshotande reaktionen på en infektion, där varje timme räknas. Endokardit är den mer smygande infektionen på hjärtklaffarna, där bakteriemin är kontinuerlig men låggradig. Skillnaden i hur bakterierna sprids förklarar varför man tar olika många blododlingar vid de två tillstånden — och det är den logiken avsnittet vill förmedla.
Sepsis
Definitioner
Tre begrepp behöver hållas isär. Bakteriemi betyder bara att det finns bakterier i blodbanan, vilket kan vara helt övergående — det händer till och med vid tandborstning. Sepsis är något allvarligare: en livshotande organdysfunktion orsakad av ett stört systemiskt svar på en infektion, vilket definieras som infektion + SOFA-ökning ≥ 2. Septisk chock är sedan den svåraste formen — sepsis med kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för att hålla medelartärtrycket ≥ 65 mmHg, och med laktat > 2 mmol/L trots adekvat vätsketillförsel.
Patofysiologi
Mekanismen bakom sepsis är en immunreaktion som spårar ur. Bakterieprodukter — endotoxin från gramnegativa bakterier och exotoxin från grampositiva — aktiverar makrofager, som frisätter cytokinerna TNF och IL-1. Dessa aktiverar i sin tur granulocyter, ökar endotelets vidhäftning och kärlens permeabilitet, och resultatet blir chock. Parallellt aktiveras koagulation och fibrinolys, vilket leder till mikroembolisering och i värsta fall DIC.
Riskfaktorer och klinik
Riskfaktorerna är i stort sett allt som försvagar värden eller ger bakterier en väg in: hög ålder, nedsatt immunförsvar, nyligen genomgången kirurgi, bruten hudbarriär, intravenöst missbruk och kvarliggande kateter. Den typiska bilden är feber, frossa, påverkat allmäntillstånd, takykardi, takypné samt stegrat CRP och LPK. En viktig fallgrop är dock att många — särskilt äldre och nyfödda — inte har feber, och eftersom tiden till upptäckt är helt avgörande får avsaknad av feber aldrig invagga i falsk trygghet.
Diagnostik
Tenta-fokus (sepsisdiagnostik)
Eftersträva alltid etiologisk diagnos:
- Blododling x2 (4 flaskor — aerob + anaerob), innan antibiotika.
- Övriga odlingar efter symtom: urin (alltid), nasofarynx, svalg, sputum, sår, likvor, faeces.
- Direktmikroskopi (t.ex. på likvor). Ta prover — men sätt in behandling utan att vänta på svar.
Några praktiska detaljer är värda att kunna. Varje flaska ska innehålla 8–10 mL blod, och negativa odlingar efter tre dygn talar starkt emot bakteriemi. Vid misstänkt kateterrelaterad sepsis drar man blod både ur katetern och perifert; om kateterodlingen blir positiv ≥ 120 minuter före den perifera talar det för att katetern är källan. När det gäller tolkning är Koagulasnegativa stafylokocker i endast en flaska sannolikt kontamination från huden, medan gramnegativa stavar och S. aureus i allmänhet inte är kontaminanter utan ska tas på allvar.
Endokardit
Endokardit är en infektion i endokardiet, oftast på hjärtklaffarna. Mekanismen är att en klaffskada ger upphov till en liten trombotisk vegetation, som sedan lätt koloniseras av bakterier som cirkulerar i blodet. Man brukar skilja på fyra grupper: nativ vänster- eller dubbelsidig endokardit (cirka 80 %), protesendokardit, högersidig nativ endokardit (ofta vid intravenöst missbruk och då oftast på trikuspidalisklaffen) samt elektrod- och pacemakerinfektion. Vilken bakterie som är trolig beror på vilken av dessa grupper det rör sig om.
| Typ | Vanligaste agens |
|---|---|
| Nativ klaff | S. aureus, alfastreptokocker, enterokocker, HACEK |
| Protesklaff | Koagulasnegativa stafylokocker, svamp, S. aureus |
| Högersidig | S. aureus (nästan alltid trikuspidalis) |
Tenta-fokus (endokarditdiagnostik)
Blododling x3 (fler om negativa). Skriv “endokardit” på remissen → laboratoriet förlänger odlingstiden och fångar långsamväxande HACEK. Bilddiagnostik: Ekokardiografi (TTE/TEE). Kliniskt säkerställd endokardit kan ändå ha negativa odlingar.
Definition
SOFA poängsätter sex organsystem; qSOFA (andningsfrekvens ≥22, systoliskt BT ≤100, förändrat mentalt status) är den snabba bedside-screeningen.
Klinisk pärla
Skillnaden i antal flaskor speglar frågeställningen: sepsis = 2 set (4 flaskor) för att fånga en akut bakteriemi; endokardit = 3 set eftersom bakteriemin är kontinuerlig men låggradig och långsamväxare (HACEK) måste hinna växa fram.
Kopplingar
Relaterat: Sepsis, Septisk chock, Endokardit, Blododling, SOFA, HACEK-gruppen, Tredygnsregeln, Ekokardiografi, Kontamination