Disseminerad intravasal koagulation
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1, Basvetenskap 6
Vad är det?
- Systemisk, okontrollerad aktivering av koagulationen med samtidig Fibrinolys – mikrotromber i cirkulationen och förbrukning av trombocyter och koagulationsfaktorer.
- Alltid sekundär till ett underliggande tillstånd; DIC är ett syndrom, aldrig en primär diagnos.
- Paradoxen: patienten både tromboserar och blöder samtidigt.
Varför är det viktigt / Mekanism
Utlösaren är i praktiken alltid systemisk exponering för Tissue factor (vävnadsfaktor, TF).
| Utlösare | Källa till tissue factor |
|---|---|
| Sepsis (vanligast) | LPS och TNF-alfa inducerar TF på monocyter och endotel |
| Trauma, brännskada | Krossad vävnad, fettembolier |
| Obstetriska katastrofer | Placenta, fostervatten – rikt på TF |
| Malignitet | Adenokarcinom (mucin), Akut promyelocytleukemi |
| Hemolytisk transfusionsreaktion | Erytrocytmembran |
| Ormbett, värmeslag | Direkt aktivering |
Förloppet i tre steg:
| Steg | Skeende |
|---|---|
| 1. Trombinstorm | TF–FVIIa aktiverar Trombin systemiskt, fibrin fälls ut i mikrocirkulationen |
| 2. Konsumtion | Trombocyter, fibrinogen, faktor V och VIII samt Antitrombin förbrukas |
| 3. Sekundär fibrinolys | Plasmin löser fibrin, bildar D-dimer och fibrinnedbrytningsprodukter som i sig hämmar trombocytfunktion |
Naturliga antikoagulantia (Antitrombin, Protein C, TFPI) förbrukas eller nedregleras, vilket förstärker obalansen. Fibrintrådarna i mikrocirkulationen sönderdelar erytrocyter mekaniskt – Mikroangiopatisk hemolytisk anemi med schistocyter.
Klinisk relevans & Diagnostik
| Prov | Typiskt vid akut DIC | Kommentar |
|---|---|---|
| Trombocyter | Sjunkande | Trenden är viktigare än absolutvärdet |
| PK-INR och APTT | Förlängda | Faktorkonsumtion |
| Fibrinogen | Lågt eller fallande | Akutfasprotein – kan vara falskt normalt tidigt |
| D-dimer | Kraftigt förhöjd | Mycket känsligt, mycket ospecifikt |
| Antitrombin | Sänkt | Prognostiskt ogynnsamt |
| Blodutstryk | Schistocyter | Mikroangiopati |
| DIC | TTP | Leversvikt | |
|---|---|---|---|
| PK-INR | Förlängt | Normalt | Förlängt |
| Trombocyter | Låga | Mycket låga | Låga (hypersplenism) |
| D-dimer | Mycket hög | Normal eller lätt förhöjd | Måttligt förhöjd |
| Faktor VIII | Låg | Normal | Normal eller hög (bildas i endotel) |
Behandling: behandla grundorsaken – det är det enda som botar. Understödjande ges Trombocytkoncentrat och Färskfrusen plasma vid blödning eller inför ingrepp, fibrinogenkoncentrat vid nivå under cirka 1,5 g/L. Lågmolekylärt heparin övervägs vid övervägande trombotisk bild.
Tenta-fokus
Akut promyelocytleukemi (APL) debuterar ofta med DIC och kan blöda ihjäl patienten inom timmar. Vid minsta misstanke ges ATRA omedelbart, innan den genetiska bekräftelsen av PML-RARA föreligger – det är en av få hematologiska situationer där man inte får vänta på svar.
Klinisk pärla
Normalt fibrinogen utesluter inte DIC. Fibrinogen är ett akutfasprotein som stiger vid inflammation, så ett “normalt” värde hos en septisk patient kan i själva verket representera en kraftig relativ konsumtion. Följ trenden.
Klinisk pärla
Faktor VIII skiljer DIC från leversvikt. Faktor VIII bildas i endotelet, inte i levern, så vid leversvikt är den normal eller förhöjd medan den vid DIC konsumeras och sjunker.
Infektionsperspektiv — DIC vid sepsis
- Sepsis är den vanligaste orsaken, särskilt Meningokocksepsis och gramnegativ sepsis. Lipopolysackarid och TNF-alfa inducerar vävnadsfaktor på monocyter och endotel.
- Samtidigt hämmas de naturliga bromsarna: trombomodulin nedregleras på inflammerat endotel så att Protein C-systemet slås ut, Antitrombin förbrukas, och PAI-1 stiger så att fibrinolysen blockeras. Obalansen blir därmed dubbelriktad.
- Purpura fulminans är den fulminanta hudmanifestationen: sammanflytande hemorragiska nekroser, klassiskt vid meningokocksepsis. Kan leda till amputationer.
- Waterhouse-Friderichsens syndrom: bilateral binjureblödning med akut binjurebarksvikt, också klassiskt vid meningokocksepsis.
- Mikrotromber ger organischemi i njure, lunga, hud och binjure.
Klinisk pärla
Vid meningokocksepsis kan hudförändringarna gå från enstaka petekier till utbredd purpura på timmar. Att patienten nyss såg någorlunda ut är inget skäl att invänta nästa rond — det är exakt den sjukdomens tempo.
Laboratoriepanelen — mönstret är diagnosen
DIC utreds inte med ett enskilt prov utan med en panel, där det samtidiga mönstret är det diagnostiska.
| Screeningtest | Typiskt resultat vid DIC |
|---|---|
| B-TPK | Sänkt |
| P-APT-tid | Förlängd |
| P-PK (INR) | Förhöjt |
| P-Fibrinogen | Sänkt |
| P-Fibrin D-dimer | Ökat |
| P-Antitrombin | Sänkt |
- Bedömningen underlättas av att upprepa analyserna efter ett par timmar — dynamiken i provsvaren är minst lika diagnostisk som ett enskilt värde.
- Fibrinogen är sänkt eftersom den systemiska koagulationsaktiveringen förbrukar faktorerna snabbare än levern hinner nybilda dem — motsatsen till det normala akutfassvaret, där fibrinogen stiger.
Tenta-fokus
DIC är det enda tillståndet där i princip alla koagulationsanalyser är patologiska samtidigt: TPK, fibrinogen och antitrombin sänkta, medan APTT, PK(INR) och D-dimer är förhöjda. Skilj från TTP och HUS, som primärt är en trombocytkonsumtion där koagulationsfaktorerna inte påverkas i samma utsträckning — där är PK och APTT normala.
Kopplingar
Relaterat: Koagulation, Sepsis, Trombin, D-dimer, Fibrinolys, Schistocyt, TTP, Akut promyelocytleukemi, Basvetenskap 5 Moment 1